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TJSP · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REGIME DE LIVRE ESCOLHA. CRITÉRIO DE REEMBOLSO BASEADO EM "PACOTE" POR SESSÃO. AUSÊNCIA DE DISCRIMINAÇÃO DE INSUMOS E MEDICAMENTOS. VIOLAÇÃO DOS DEVERES DE TRANSPARÊNCIA E INFORMAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. NULIDADE. RESTITUIÇÃO DAS DESPESAS EFETIVAMENTE COMPROVADAS. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação de cobrança ajuizada para obtenção de reembolso complementar de despesas com materiais e medicamentos utilizados em tratamento de hemodiafiltração (HDF), realizado fora da rede credenciada, sob regime de livre escolha, em que a operadora efetuou reembolso por valor fixo "empacotado" por sessão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é legal e não abusivo o critério de reembolso adotado por operadora de plano de saúde consistente no pagamento de valor fixo por sessão ("pacote"), com base na média de preços da rede credenciada, sem discriminação dos insumos e medicamentos efetivamente utilizados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica é de consumo, impondo a incidência do Código de Defesa do Consumidor e a observância dos princípios da boa-fé objetiva, transparência e informação adequada. 4. O contrato assegura ao segurado o direito de livre escolha de prestadores, não podendo tal faculdade ser esvaziada por critérios de reembolso que inviabilizem economicamente seu exercício. 5. A operadora não demonstra de forma clara e verificável a metodologia de cálculo da suposta "média" da rede credenciada, deixando de apresentar planilhas, critérios atuariais ou discriminação dos itens incluídos. 6. O reembolso por "pacote" impede a individualização dos custos com insumos e medicamentos, comprometendo a verificação da adequação do valor restituído. 7. A ausência de transparência viola o dever de informação previsto no art. 6º, III, do CDC. 8. O empacotamento de despesas é incompatível com o regime de livre escolha, pois inexiste negociação prévia entre operadora e prestador, devendo o reembolso considerar as despesas efetivamente comprovadas, nos limites contratuais. 9. A prática pode implicar exclusão indireta de cobertura de insumos essenciais, cuja cobertura é obrigatória por lei e normas da ANS. 10. A cláusula contratual aplicada de forma obscura permite redução unilateral do reembolso e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, configurando nulidade nos termos do art. 51, IV e X, do CDC. 11. O ônus de demonstrar a correção do reembolso incumbe à operadora, do qual não se desincumbiu. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. O critério de reembolso por valor fixo "empacotado", sem discriminação dos insumos e sem demonstração clara da metodologia de cálculo, viola o dever de transparência e informação do CDC. 2. A cláusula de reembolso baseada em média da rede credenciada é abusiva quando aplicada de forma obscura e sem possibilidade de verificação pelo consumidor. 3. O regime de livre escolha assegura ao segurado o direito ao reembolso das despesas efetivamente comprovadas, não podendo ser restringido por práticas que inviabilizem sua fruição. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 4º, 6º, III, e 51, IV e X; Lei nº 9.656/98, art. 12, I, "e"; RN ANS nº 465/2022, art. 8º, III; CPC, art. 85, §§ 1º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJSP, AI nº 2186182-89.2025.8.26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j. 16.09.2025; TJSP, AI nº 2218569-60.2025.8.26.0000, Rel. Des. James Siano, j. 20.08.2025; TJSP, AI nº 2394531-34.2024.8.26.0000, Rel. Des. Enéas Costa Garcia, j. 03.06.2025; TJSP, Apelação nº 1013504-23.2023.8.26.0011, Rel. Des. Galdino Toledo Júnior, j. 05.06.2024.
Recurso provido.
Inteiro teor ainda não coletado. Veja em “Ver no tribunal”.