Apelação Cível 1084322-53.2025.8.26.0100

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO COM PREVISÃO CONTRATUAL. ILICITUDE. HONORÁRIOS MÉDICOS QUE DEVEM SER ABRANGIDOS PELO CUSTEIO DESDE QUE FORNECIDO POR MÉDICO CONVENIADO, OBSERVADA EVENTUAL COPARTICIPAÇÃO. RECUSA REITERADA DO PLANO DE SAÚDE MESMO APÓS DECISÃO JUDICIAL QUE CARACTERIZA DANOS EXTRAPATRIMONIAIS PASSÍVEIS DE INDENIZAÇÃO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a parte ré a fornecer tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico e a reembolsar valores despendidos pelo autor. Apela o autor relativamente ao custeio dos honorários médicos para aplicação do tratamento e aos danos morais. Apela o plano de saúde buscando a improcedência dos pedidos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO As questões em discussão consistem em (i) analisar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento com o medicamento Aflibercepte (Eylia) para o autor, diagnosticado com Degeneração Macular Relacionada à Idade; e (ii) o cabimento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato firmado com o plano de saúde prevê a cobertura do tratamento indicado mediante reembolso, sendo ilícita a recusa do réu. A jurisprudência do STJ (Tema 1.365) estabelece que não há dano moral in re ipsa pela simples recusa de procedimento médico pelo plano de saúde, sendo imprescindível demonstrar que o sofrimento ultrapassou o mero aborrecimento ou dissabor. A negativa da cobertura após proferida decisão judicial concessiva da tutela de urgência, confirmada em sentença, caracteriza dano moral, ultrapassando o mero dissabor. O valor da indenização por danos morais deve ser adequado às especificidades da demanda, de forma a compensar o abalo experimentado e cumprir função pedagógico-punitiva, evitando o enriquecimento indevido. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso do autor provido e recurso do réu desprovido. Tese de julgamento: 1. A cobertura de tratamento prescrito por médico é obrigatória, mesmo fora do rol da ANS, se prevista no contrato do plano de saúde, e deve abranger a aplicação da medicação por médico conveniado, respeitada eventual coparticipação prevista em contrato. 2. A negativa de reembolso e custeio, após decisão judicial, gera dano moral passível de reparação. Dispositivos relevantes citados: CDC art. art. 6º, VIII; CPC art. 85 §11; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022 Jurisprudência relevante citada: STJ: Súmula 608 e Tema 1.365; TJSP; Apelação Cível 1000196-95.2023.8.26.0567; Relator (a): Fabiana Calil Canfour de Almeida; Data do Julgamento: 12/02/2026.

Dispositivo

Recurso do autor provido e recurso do réu desprovido.

Citações

• art. 85 do CPC

Inteiro teor

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