Apelação Cível 1003608-24.2024.8.26.0268

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEOPLASIA PANCREÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO COM INDICAÇÃO ROBÓTICA. CUSTEIO PELO AUTOR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ AFASTADA. I. CASO EM EXAME: Apelações interpostas pela parte autora e pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação indenizatória, para condenar a ré ao reembolso integral das despesas médicas relativas à cirurgia oncológica custeada pelo autor, afastar a indenização por danos morais e manter a condenação do autor ao pagamento de multa por litigância de má-fé, pela ausência de comparecimento à primeira perícia agendada. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO: Avaliar se: (i) é lícita a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico oncológico realizado com técnica robótica, inclusive sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) é devido o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário em razão da negativa de cobertura; (iii) a recusa indevida de cobertura, no caso concreto, configura dano moral indenizável; e (iv) estão presentes os requisitos para a condenação do autor por litigância de má-fé. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento integrante de tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente. 2. O STJ estabelece que "a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no AREsp n. 2.210.504/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023). 3. Reconhecida a abusividade da negativa, impõe-se o reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas pelo autor, por se tratar de indenização decorrente do descumprimento da obrigação contratual, e não de hipótese de livre escolha do prestador. 4. Danos morais. Dano não configurado. Ausência de situação fática apta a ensejar o pagamento de indenização. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial, sem demonstração de circunstâncias excepcionais aptas a violar direitos da personalidade, não configura dano moral presumido, nos termos do Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ. 5. Litigância de má-fé afastada. A ausência de comparecimento à perícia, quando decorrente de interpretação equivocada e sem demonstração de dolo processual, não caracteriza litigância de má-fé, sendo indevida a imposição da multa prevista no art. 81 do CPC. IV. DISPOSITIVO: Recurso do autor parcialmente provido, apenas para afastar a multa por litigância de má-fé, e recurso da ré desprovido.

Citações

• art. 81 do CPC

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