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TJSP · Acórdão
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. LENALIDOMIDA PARA SÍNDROME DE POEMS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. ROL TAXATIVO MITIGADO. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, para compelir ao fornecimento do medicamento lenalidomida (Revlimid) a beneficiário diagnosticado com síndrome de POEMS, bem como ao ressarcimento de despesas e pagamento de honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais e jurisprudenciais para a cobertura excepcional de tratamento extrarrol. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. As Súmulas 100 e 102 do TJSP foram superadas por evolução legislativa e jurisprudencial e foram expressamente revogadas, não podendo fundamentar a obrigatoriedade de cobertura apenas com base em prescrição médica. 4. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 e exige, para cobertura de tratamento fora do rol, a demonstração de eficácia baseada em evidências científicas. 5. O STF, na ADI 7265, fixa critérios cumulativos para cobertura extrarrol, incluindo comprovação de eficácia com base em evidências científicas de alto nível e ausência de alternativa terapêutica no rol. 6. O ônus da prova quanto ao preenchimento desses requisitos incumbe ao autor, nos termos do art. 373, I, do CPC. 7. A Nota Técnica emitida do NAT-JUS concluiu pela inexistência de evidências científicas suficientes quanto à eficácia e segurança da lenalidomida para tratamento da síndrome de POEMS. 8. A ausência de comprovação científica impede a imposição de cobertura do tratamento, conforme exigido pelo art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso provido para julgar a ação improcedente e afastar a condenação da requerida ao custeio do tratamento. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura de tratamento extrarrol apenas quando preenchidos requisitos legais e jurisprudenciais cumulativos. 2. A ausência de comprovação científica da eficácia e segurança do tratamento impede a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. 3. A prescrição médica isolada não é suficiente para impor o custeio de tratamento não incluído no rol da ANS. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, I, 489, §1º, V e VI, 926 e 927. Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13. Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STF, ADI nº 7265, j. 18.09.2025; TJSP, Apelação Cível 1009553-35.2023.8.26.0071, Rel. Pastorelo Kfouri, j. 13.05.2024; TJSP, Apelação Cível 1004981-14.2022.8.26.0510, Rel. Carlos Alberto de Salles, j. 07.02.2024.
Recurso provido para julgar a ação improcedente e afastar a condenação da requerida ao custeio do tratamento.
Inteiro teor ainda não coletado. Veja em “Ver no tribunal”.