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TJSE · Acórdão
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. FISIOTERAPIA. ALIMENTAÇÃO ENTERAL. MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO INTERNO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEFERIU PARCIALMENTE O EFEITO SUSPENSIVO POSTULADO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO, MANTENDO A DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATÓRIA, DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL VIA GASTROSTOMIA E DA MEDICAÇÃO DENOSUMABE À PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA EM ESTÁGIO AVANÇADO COM COMPROMETIMENTO ÓSSEO E DE SÍNDROME DEMENCIAL, ACAMADA E EM CUIDADOS PALIATIVOS, E SUSPENDENDO APENAS A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR INTEGRAL POR TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM REGIME ININTERRUPTO DE 24 HORAS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR INTEGRAL POR TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM REGIME DE 24 HORAS CARACTERIZA INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, APTA A IMPOR COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA OPERADORA; (II) SABER SE A FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATÓRIA E A ALIMENTAÇÃO ENTERAL VIA GASTROSTOMIA PRESCRITAS À PACIENTE CONFIGURAM COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE; (III) SABER SE A MEDICAÇÃO DENOSUMABE, DE APLICAÇÃO SUBCUTÂNEA MENSAL E USO DOMICILIAR, ESTÁ ABRANGIDA PELA EXCEÇÃO LEGAL RELATIVA A MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021 DISTINGUE A ASSISTÊNCIA DOMICILIAR DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR, CARACTERIZANDO ESTA ÚLTIMA PELA ATENÇÃO EM TEMPO INTEGRAL A PACIENTE COM QUADRO CLÍNICO COMPLEXO E NECESSIDADE DE TECNOLOGIA ESPECIALIZADA, CUJA COBERTURA INTEGRAL PELA OPERADORA SOMENTE É OBRIGATÓRIA QUANDO CONFIGURADA COMO SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. 4. A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA CONDICIONA A OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO INTEGRAL DO HOME CARE PELA OPERADORA À SUA CARACTERIZAÇÃO COMO SUBSTITUTIVO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, CIRCUNSTÂNCIA NÃO DEMONSTRADA NA HIPÓTESE DOS AUTOS, O QUE LEGITIMA A MANUTENÇÃO DA SUSPENSÃO DESSE SERVIÇO ESPECÍFICO. 5. A FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATÓRIA PRESCRITA À PACIENTE ACAMADA, COM FINALIDADE PREVENTIVA E PALIATIVA RELACIONADA A PREVENÇÃO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA, MELHORA DA VENTILAÇÃO PULMONAR E PREVENÇÃO DE CONTRATURAS ARTICULARES, INTEGRA O ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL DE NATUREZA MÉDICA, CUJA INTERRUPÇÃO UNILATERAL, SEM LAUDO TÉCNICO INDIVIDUALIZADO QUE DEMONSTRE SUA INUTILIDADE OU CONTRAINDICAÇÃO, CONFIGURA REDUÇÃO INDEVIDA DE COBERTURA. 6. A ALIMENTAÇÃO ENTERAL VIA GASTROSTOMIA, QUANDO VINCULADA À CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA MÉDICA PRESTADA EM DECORRÊNCIA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR RECENTE E À AUSÊNCIA DE VIABILIDADE DE INGESTÃO ORAL, CONSTITUI COBERTURA OBRIGATÓRIA, NOS TERMOS DO ART. 12, II, G , DA LEI Nº 9.656/1998 C/C O ART. 22, X, E , DA RN ANS Nº 465/2021. 7. O ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998 EXCLUI O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR DA COBERTURA OBRIGATÓRIA, RESSALVADOS OS MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS, OS MEDICAMENTOS ADJUVANTES E OS DE CONTROLE DE EFEITOS COLATERAIS, HIPÓTESE EM QUE SE ENQUADRA A MEDICAÇÃO DENOSUMABE, PRESCRITA NO CONTEXTO ONCOLÓGICO DA PACIENTE PARA TRATAMENTO DO COMPROMETIMENTO ÓSSEO. 8. O PERIGO NA DEMORA ESTÁ CONFIGURADO PELA GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO DA PARTE RECORRIDA, PACIENTE ONCOLÓGICA EM CUIDADOS PALIATIVOS, CUJA SUSPENSÃO DA FISIOTERAPIA E DA ALIMENTAÇÃO ENTERAL PODE ACARRETAR AGRAVAMENTO CLÍNICO COM CONSEQUÊNCIAS IRREVERSÍVEIS DIANTE DO ESTÁGIO DA ENFERMIDADE. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO, MANTIDA INTEGRALMENTE A DECISÃO MONOCRÁTICA AGRAVADA. TESE DE JULGAMENTO: 1. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DO HOME CARE PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PRESSUPÕE SUA CARACTERIZAÇÃO COMO INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, NOS TERMOS DA RN ANS Nº 465/2021 E DA JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 2. A FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATÓRIA E A ALIMENTAÇÃO ENTERAL VIA GASTROSTOMIA, QUANDO VINCULADAS À CONTINUIDADE DA ASSISTÊNCIA MÉDICA EM DECORRÊNCIA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR RECENTE, INTEGRAM A COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE, SENDO INDEVIDA SUA SUPRESSÃO UNILATERAL SEM LAUDO TÉCNICO INDIVIDUALIZADO. 3. O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR ESTÁ ABRANGIDO PELA EXCEÇÃO LEGAL À EXCLUSÃO DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR, AINDA QUE DE APLICAÇÃO SUBCUTÂNEA. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 10, VI, E 12, II, G ; RN ANS Nº 465/2021, ARTS. 4º, II E III, 13 E 22, X, E .
ACORDAM OS MEMBROS DO GRUPO III, DA 1ª CÂMARA CÍVEL DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE, POR UNANIMIDADE DE VOTOS, EM CONHECER DO RECURSO PARA LHE NEGAR PROVIMENTO, EM CONFORMIDADE COM O RELATÓRIO E VOTO CONSTANTES DOS AUTOS, QUE FICAM FAZENDO PARTE INTEGRANTE DO PRESENTE JULGADO
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