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STJ · Acórdão
DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. TROMBOFILIA GESTACIONAL. EXCLUSÃO DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. . Agravo interno interposto por beneficiária de O recurso plano de saúde contra decisão monocrática que conheceu e deu provimento a recurso especial manejado por operadora de plano de saúde, para julgar improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com ressarcimento de valores. 2. . Ação proposta por beneficiária gestante, Fato relevante diagnosticada com trombofilia, visando ao custeio do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg, de uso domiciliar e contínuo durante a gestação, bem como ao ressarcimento dos valores despendidos na sua aquisição, sob alegação de que o fármaco integra o tratamento obstétrico coberto contratualmente. 3. . Sentença de procedência As decisões anteriores determinou o fornecimento do medicamento na quantidade e periodicidade prescritas, além do ressarcimento dos gastos, entendimento mantido pelo Tribunal de origem, que reconheceu a abusividade da cláusula excludente de medicamento de uso domiciliar. Decisão monocrática do Superior Tribunal de Justiça reformou o acórdão local, ao reconhecer a licitude da negativa de cobertura da Enoxaparina Sódica 60mg, por se tratar de medicamento de uso domiciliar não enquadrado nas hipóteses de cobertura obrigatória. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se, à luz do VI, da , do parágrafo único, VI, art. 10, Lei n. 9.656/1998 art. 17, da RN n. da ANS e da jurisprudência consolidada do 465/2021 Superior Tribunal de Justiça, é lícita a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg, prescrito para tratamento de trombofilia gestacional, por se tratar de medicamento de uso domiciliar. 5. A questão em discussão consiste, ainda, em saber se o medicamento Enoxaparina Sódica, por ser injetável de administração subcutânea, pode ser enquadrado como medicação assistida (home care), afastando a regra de exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar na saúde suplementar. III. Razões de decidir 6. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, assim entendidos aqueles prescritos para administração em ambiente externo ao hospital ou ambulatório, ressalvadas apenas as hipóteses de antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e medicamentos expressamente incluídos no rol da ANS para esse fim, em interpretação do VI, da e da art. 10, Lei n. 9.656/1998 regulamentação da ANS. 7. A Enoxaparina Sódica, embora administrada por via subcutânea, é classificada, nos precedentes desta Corte, como medicamento de uso domiciliar, por poder ser autoadministrada pelo paciente em ambiente externo ao de unidade de saúde, sem supervisão direta de profissional habilitado, não se confundindo com medicação assistida (home care). 8. O medicamento Enoxaparina Sódica 60mg utilizado no tratamento de trombofilia gestacional não se enquadra como antineoplásico oral, não constitui medicação assistida e não está incluído, para esse fim, no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, razão pela qual permanece válida a cláusula contratual e a exclusão legal de cobertura para seu fornecimento domiciliar. 9. A superveniência da , ao tratar da Lei n. 14.454/2022 natureza e dos critérios de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, não afastou a disciplina específica do VI, da , que exclui da cobertura art. 10, Lei n. 9.656/1998 obrigatória os medicamentos para tratamento domiciliar não enquadrados nas exceções legalmente previstas. 10. A interpretação mais favorável ao consumidor e a prescrição médica, embora relevantes, não podem afastar, por si só, a exclusão legal expressa de cobertura de medicamentos de uso domiciliar nem impor à operadora obrigação de custeio além dos limites contratualmente pactuados e estabelecidos pela legislação e pela regulação da saúde suplementar. 11. Tendo a decisão monocrática se apoiado em orientação jurisprudencial consolidada do Superior Tribunal de Justiça quanto à licitude da negativa de cobertura de medicamentos de uso domiciliar como a Enoxaparina Sódica 60mg para trombofilia gestacional, os argumentos deduzidos no agravo interno mostram-se insuficientes para infirmar o julgado, devendo a decisão agravada ser mantida integralmente. IV. Dispositivo e tese 12. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido, com manutenção da decisão monocrática que deu provimento ao recurso especial para julgar improcedentes os pedidos de fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg e de ressarcimento dos valores despendidos.
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Gabinete do Desembargador Convocado Luís Carlos Gambogi · Desembargador do TJMG convocado (vaga do Min. Marco Buzzi)
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