Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ATENDIMENTO INADEQUADO E TARDIO DURANTE PERÍODO DE CRISE. REEMBOLSO DE CONSULTA MÉDICA COM ESPECIALISTA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu falha na prestação do serviço e determinou o reembolso de consulta médica. A Apelada, portadora de esclerose múltipla, apresentou surto da doença e, ao buscar atendimento na rede credenciada, não foi avaliada por médico especialista, sendo liberada sem tratamento adequado. A consulta com neurologista foi disponibilizada apenas cerca de 42 dias após o episódio agudo. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se (i) houve falha na prestação do serviço pela operadora de saúde diante da ausência de atendimento especializado em tempo adequado; e (ii) é devido o reembolso da consulta realizada fora da rede credenciada em razão da urgência e da ineficiência do serviço disponibilizado. III. Razões de decidir 3. Restou comprovado que o atendimento prestado à Apelada foi inadequado, pois, mesmo diante de quadro grave, não houve avaliação por especialista nem adoção de conduta terapêutica compatível com a urgência do caso. 4. A disponibilização de consulta com neurologista apenas após lapso de aproximadamente 42 dias revela incompatibilidade com a gravidade do quadro clínico, caracterizando falha na prestação do serviço. 5. A alegação genérica de existência de rede credenciada não afasta a responsabilidade da operadora, incumbindo-lhe demonstrar a efetiva disponibilidade de atendimento adequado em tempo oportuno, ônus do qual não se desincumbiu. 6. A ausência de negativa formal de cobertura não impede o reconhecimento da falha do serviço, sendo suficiente a comprovação de atendimento tardio ou inadequado. 7. A conduta da operadora viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, frustrando a legítima expectativa do consumidor quanto à adequada assistência à saúde. 8. Redução do quantum indenizatório ao valor de R$ 5.000,00 ( cinco mil reais), em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e ao patamar adotado pelo TJBA em demandas análogas. IV. Dispositivo e tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. A ausência de atendimento especializado em tempo adequado caracteriza falha na prestação do serviço de plano de saúde, ainda que inexistente negativa formal de cobertura. Dispositivos relevantes citados: CC, art. 422; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.712.163, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 19.02.2019.
Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL
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Gabinete da Desembargadora Carmem Lúcia Santos Pinheiro
Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.