Abrindo a decisão
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TJMA · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. JUNTA MÉDICA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA NO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, cabendo ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 2. Tendo em vista que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o procedimento médico sob o argumento de que a negativa se deu com base em decisão de junta médica instaurada. 3. O rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS - Agência Nacional de Saúde estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, mas não exclui a prestação de cobertura assistencial adequada às necessidades de saúde dos pacientes de acordo com a indicação do médico responsável e perspectiva de eficácia do tratamento da doença. 4. Levando em conta o posicionamento pacificado do STJ, que culminou com a edição de Súmula 608, entendo que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às entidades constituídas sob a modalidade de autogestão, tendo em vista a ausência da finalidade lucrativa da operadora do plano de saúde. 5. O procedimento realizado, apesar de necessário, não tinha urgência em sua realização, bem como poderia ter sido utilizado outro tipo de material, logo, sem maiores impactos ou infortúnio na vida da apelada, aptos a configurar o dano moral. 6. Apelo conhecido e parcialmente provido.
Inteiro teor ainda não coletado. Veja em “Ver no tribunal”.