Abrindo a decisão
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Abrindo a decisão
TJMA · Acórdão
Link do tribunal: abre a consulta pública do processo (PJe/Projudi): o acórdão está na lista de documentos.
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. CONSULTA MÉDICA FORA DA REDE CREDENCIADA. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA NA CIDADE DE SÃO LUÍS. BOA FÉ. TERMOS CONTRATUAIS QUE GARANTEM O ATENDIMENTO FORA DO DOMICÍLIO. CONSULTA REALIZADA EM IMPERATRIZ. REEMBOLSO DE DESPESAS COM CONSULTA REALIZADA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. DEVIDO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E TJMA. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO CARACTERIZADA. DANO MORAL. INDEVIDO. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. I. Emerge dos autos que a autora aderiu ao plano de saúde requerido em 16/03/2016, na condição de dependente de sua mãe, na cidade de São Luís/MA, conforme cópia do contrato (id 14780133). Ocorre que, em virtude de grave quadro clínico, em 16.08.2017 e de ausência de médico credenciado na cidade em que reside, Barra do Corda, a autora buscou atendimento em Imperatriz arcando com as despesas de passagem de van, hospedagem e consulta médica no total de R$ 1.560,00 (um mil quinhentos e sessenta reais). II. A jurisprudência pátria, com fundamento na Lei nº 9.656/91, tem entendido que é válida a limitação da área de cobertura do plano de saúde, admitindo o direito do consumidor ao reembolso em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros). Precedentes do STJ e do TJMA. III. No momento da contratação a autora além de ser informada da limitação contratual imposta, fato este não negado em seu depoimento pessoal, lhe foi garantido que também receberia atendimento na cidade de Imperatriz nos casos de urgência e emergência. A fim de corroborar o exposto, a parte autora, ao se desincumbir do seu ônus probatório, anexa cópia da carteira da rede credenciada que textualmente adverte quanto à existência do “Sistema de Urgência Nacional ABRAMGE. Observa-se, que a autora cumpriu todos os requisitos para o atendimento pro este sistema, ou seja, o tratamento de que necessitava não era eletivo, estava em situação de urgência, bem como estava fora do domicílio e era beneficiária do plano Hapvida. IV. Em análise dos documentos médicos acostados à inicial verifica-se a situação de urgência e emergência, a qual autorizaria o atendimento fora da rede credenciada com reembolso integral, uma vez que a autora junta atestado médico de comparecimento à consulta médica na cidade de imperatriz com gastroenterologista, receituários médicos e guia do SUS de solicitação de consulta com gastroenterologista com a descrição de paciente com histórico de diarreia crônica com perda de peso (id 14780118). V. A consumidora de boa-fé creu que receberia o atendimento ofertado no momento da contratação do plano, não podendo arcar com os custos, devendo ser determinada a cobertura total das despesas com consulta médica e de deslocamento e hospedagem da consumidora. VI. O abalo moral não restou configurado. O acervo probatório demonstra que ocorreu a livre escolha do prestador de serviço pela usuária fora da rede credenciada, o que lhe garante apenas o direito ao reembolso, porém, não configurando o abalo moral pela negativa de atendimento, desta feita, a sentença deve reformada neste ponto. VII. Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento ao apelo, apenas para retirar a condenação por dano moral, ante a ausência de sua caracterização no caso.
acordam os Senhores Desembargadores da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por votação unânime, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso
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