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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. MELANOMA MALIGNO. DUT 60 DA RN 465/2021 DA ANS. ESPESSURA TUMORAL SUPERIOR AO LIMITE EXIGIDO. ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS IN RE IPSA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Cuida-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou procedentes os pedidos. A sentença confirmou a tutela de urgência e determinou que a ré autorizasse e custeasse exames PET DEDICADO ONCOLÓGICO – DUT 60 e PET DEDICADO ONCOLÓGICO (FDG), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária, assegurando o ressarcimento integral caso realizados em rede particular, e condenou a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescida de juros e correção monetária, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. A apelante sustenta a licitude da negativa, ao argumento de que o quadro clínico não preencheria os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 60 da RN nº 465/2021 da ANS, defendendo a taxatividade do rol de procedimentos e a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Requer a improcedência da ação ou, subsidiariamente, a exclusão ou redução da indenização por danos morais. Apresentadas contrarrazões, a parte autora pugna pela manutenção integral da sentença, destacando que a própria DUT nº 60 prevê cobertura para melanoma com espessura superior a 1,5 mm, requisito superado no caso concreto. A Procuradoria de Justiça deixou de intervir por ausência de interesse público primário. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se foi legítima a negativa de cobertura dos exames PET-CT à luz da DUT nº 60 da RN nº 465/2021 da ANS e do caráter do rol de procedimentos; (ii) saber se a recusa enseja condenação por danos morais e se o valor fixado comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR A controvérsia central reside na interpretação da DUT nº 60 do Anexo II da RN nº 465/2021 da ANS, que prevê cobertura obrigatória do exame PET-CT para melanoma quando o tumor apresenta espessura igual ou superior a 1,5 mm. O laudo médico acostado aos autos atesta que o autor apresenta lesão melanocítica de 1,6 cm, equivalente a 16 mm, medida que supera amplamente o requisito mínimo regulamentar, circunstância inclusive reconhecida pela própria operadora ao indicar o parâmetro técnico de 1,5 mm. Verifica-se, portanto, que, mesmo sob a ótica da taxatividade do rol da ANS, a negativa mostrou-se desprovida de respaldo fático, configurando descumprimento da própria norma invocada pela apelante. Ademais, após a edição da Lei nº 14.454/2022, consolidou-se o entendimento de que o rol da ANS constitui referência mínima de cobertura, não podendo ser interpretado de forma restritiva quando houver prescrição médica fundamentada para tratamento de doença coberta contratualmente. A ingerência da operadora na conduta terapêutica do médico assistente, especialmente em se tratando de neoplasia maligna, viola a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato de assistência à saúde, cuja essência é assegurar meios adequados de diagnóstico e tratamento. A jurisprudência deste Tribunal reconhece a abusividade da negativa de exame oncológico indispensável, conforme precedente da Terceira Câmara Cível no julgamento da Apelação nº 8019617-45.2020.8.05.0080, Rel. Desa. Regina Helena Santos e Silva, publicado em 29/08/2024, no qual se assentou o dever de cobertura de PET-TC oncológico diante de relatório médico que atesta sua necessidade. No tocante aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de exame essencial ao estadiamento de câncer extrapola o mero inadimplemento contratual, gerando abalo psíquico e angústia ao paciente, sobretudo idoso, configurando dano moral in re ipsa. A indenização fixada em R$ 5.000,00 revela-se proporcional e razoável às circunstâncias do caso, observando os princípios da moderação e da vedação ao enriquecimento sem causa, inexistindo motivo para redução. Diante da manutenção integral da sentença, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido, mantendo-se integralmente a sentença que determinou a cobertura dos exames PET-CT e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais, com majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT para paciente com melanoma cuja espessura tumoral supera o limite previsto na DUT nº 60 da RN nº 465/2021 da ANS, sendo o rol da ANS referência mínima de cobertura (Lei nº 14.454/2022), e a recusa indevida de procedimento oncológico essencial configura dano moral in re ipsa. Dispositivos relevantes citados Código de Processo Civil, art. 85, § 11; art. 487, I. Lei nº 14.454/2022. RN nº 465/2021 da ANS. Jurisprudência relevante citada: TJBA, Apelação nº 8019617-45.2020.8.05.0080, Rel. Desa. Regina Helena Santos e Silva, Terceira Câmara Cível, publ. 29/08/2024.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso
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