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TJBA · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação ordinária ajuizada por beneficiária de plano de saúde contra a operadora, objetivando a realização de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial com profissional não credenciado, ante a negativa de cobertura. Sentença de parcial procedência, determinando o custeio parcial do procedimento por reembolso, limitado à Tabela Geral de Auxílios (TGA), e indeferindo pedido de danos morais. Fixação de custas e honorários advocatícios conforme a sucumbência recíproca. Apelação da ré sustentando ausência de obrigação de custear procedimento fora da rede credenciada e incompatibilidade do contrato com a segmentação odontológica. Pugna pela reforma integral da sentença. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO A obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de procedimento buco-maxilo-facial indicado em relatório médico, mesmo realizado fora da rede credenciada. A legitimidade de limitação de reembolso ao teto contratual estabelecido na TGA. III. RAZÕES DE DECIDIR A saúde, como direito fundamental consagrado no art. 6º da Constituição Federal, é objeto central dos contratos de plano de saúde, exigindo o cumprimento do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Os planos de segmentação hospitalar são obrigados a cobrir procedimentos buco-maxilo-faciais conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, artigo 19, inciso VIII, desde que listados nos anexos normativos. A cobertura de cirurgias buco-maxilo-faciais fora da rede credenciada resta justificada pela especificidade do caso. O reembolso limitado aos valores da TGA não configura desequilíbrio contratual, mantendo-se em consonância com o contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Tese de julgamento: "Os planos de saúde de segmentação hospitalar devem cobrir procedimentos buco-maxilo-faciais listados na RN nº 465/2021 da ANS, ainda que realizados fora da rede credenciada, desde que justificados por laudo médico." Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, art. 6º. Lei nº 9.656/1998, art. 1º, I e II. Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19, VIII.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO aos apelos
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Gabinete do Desembargador Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.