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TJSP · Acórdão
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL – NEGATIVA DE INSUMOS ESSENCIAIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PREVIAMENTE AUTORIZADO – RECURSO DESPROVIDO I – Caso em exame Apelação de operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer insumos cirúrgicos negados, ressarcir honorários de médico não credenciado nos limites da tabela interna e pagar indenização por danos morais de R$ 10.000,00, em favor de beneficiária submetida a microcirurgia intracraniana urgente para tratamento de schwannoma vestibular com compressão do nervo trigêmeo. II – Questão em discussão Saber se a operadora que autoriza o procedimento cirúrgico pode recusar os materiais indicados pelo cirurgião assistente como essenciais à sua execução segura, invocando taxatividade do Rol da ANS e pareceres de auditoria interna; e se os danos morais restaram configurados à luz do STJ – Tema 1365. III – Razões de decidir A taxatividade do Rol da ANS (EREsp 1.886.929/SP) é inaplicável quando o procedimento está coberto e foi autorizado; a controvérsia cinge-se aos materiais indispensáveis à sua execução segura. Laudo pericial não impugnado atestou a essencialidade técnica de cada insumo negado e a ausência de equivalência clínica nos substitutos propostos pela auditoria interna, que sequer procedeu a avaliação presencial. Autorizar o procedimento e negar seus insumos essenciais configura negativa indireta abusiva, com violação da boa-fé objetiva e da vedação à vantagem exagerada (CDC, art. 51, IV). A urgência médica periciamente demonstrada, somada à negativa de insumos para cirurgia craniana de alta complexidade, supera o patamar do mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável nos termos do Tema 1365/STJ. O quantum de R$ 10.000,00 atende à proporcionalidade e razoabilidade. IV – Dispositivo e tese Recurso desprovido; honorários majorados para 20% (CPC, art. 85, § 11). Tese: A operadora que autoriza procedimento listado no Rol da ANS não pode recusar os insumos pericialmente atestados como essenciais à sua execução segura, sob pena de negativa indireta abusiva e dever de reparação dos danos morais comprovadamente verificados.
Recurso desprovido; honorários majorados para 20% (CPC, art. 85, § 11). Tese: A operadora que autoriza procedimento listado no Rol da ANS não pode recusar os insumos pericialmente atestados como essenciais à sua execução segura, sob pena de negativa indireta abusiva e dever de reparação dos danos morais comprovadamente verificados.
Inteiro teor ainda não coletado. Veja em “Ver no tribunal”.