Apelação Cível 0821948-45.2019.8.10.0001

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO ESPECÍFICO. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA. DIREITO À SAÚDE. INTELIGÊNCIA DO ART. 196, CF. DANOS MORAIS. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Consoante jurisprudência consolidada no STJ, é devida a indenização por dano moral na hipótese de recusa injusta de cobertura de seguro de saúde, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 2. Deve ser fixado quantum a título de indenização por danos morais, tendo em vista que não respeitou a razoabilidade e proporcionalidade, evitando enriquecimento sem causa. 3. Apelo conhecido e provido. DECISÃO Adoto o relatório da sentença de Id 16771580: Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por DEUSA CAVALCANTE BACELAR em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, argumentando, em síntese na inicial de ID nº 20052724, que é beneficiário de plano de saúde ofertado pela requerida e, em 2019, a autora, diagnosticada com neoplasia maligna da mama, precisou ser submetida ao tratamento de quimioterapia neoadjuvante e de clipagem pré-quimioterapia. Além desses tratamentos, o médico especialista indicou a realização de procedimento cirúrgico, porém as prescrições médicas foram negadas de forma parcial, sob o argumento de que os procedimentos solicitados não foram autorizados por não atender a diretriz de utilização (DUT) do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Assim, foram negadas as seguintes solicitações: três diárias de apartamento standart, starsil hemostatico 3G – REF SS003 (quantidade 2), grampeador de pele descartável com 35 grampos (quantidade 4), adesivo de pele dermabond alta viscosidade (quantidade 2). Ante o exposto, a parte autora requer, em sede de tutela antecipada, que a requerida autorize/custeie os materiais e as diárias, a saber, starsil hemostatico 3g – ref ss003 (quantidade 2); Grampeador de pele descartável com 35 grampos (quantidade 4); Adesivo de pele dermabond alta viscosidade (quantidade 2); e 3 (três) diárias de apartamento standart. No mérito, requer a confirmação da tutela provisória e que a requerida seja condenada a título de danos morais. Instruiu a inicial com os documentos de ID nº 20052725 a 20053346. Liminar concedida nos termos da decisão de ID nº 20065727. Citada, a Ré apresentou contestação consubstanciada na peça de ID nº 22760830, alegando, que a cirurgia requerida pela autora possui caráter eletivo e não demandava atendimento médico de emergência. Por isso, a operadora de saúde ré dispõe de 21 (vinte e um) dias úteis para autorizar o tratamento de saúde. Ademais, afirma que alguns dos materiais solicitados pelo médico especialista para realização da cirurgia eram prescindíveis e poderiam ser realizados com técnica convencional. Dessa forma, a requerida conclui que houve inadequada indicação pelo médico especialista, por isso, tais materiais foram negados pela operadora de saúde ré. Juntou os documentos de ID nº 22760832 a 22760841. Sobreveio réplica no ID nº 22962799. Intimados do despacho de ID nº 32259627, a parte requerida se manifestou dizendo não ter mais provas a produzir e o autor se manteve inerte”. A sentença recorrida deu parcial provimento aos pedidos autorais, conforme dispositivo transcrito a seguir: “FORTE NESSAS RAZÕES, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, para condenar a Ré a arcar com as despesas decorrentes do procedimento médico a que se submeteu o Autor, CONVOLANDO, assim, em definitiva a tutela antecipada concedida. Em face da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% e fixo os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) do valor da causa a ser pago pelas partes ao causídico da parte contrária. A exigibilidade destes encargos ficará suspensa em relação ao Autor, em razão do deferimento da gratuidade da justiça (art. 98, § 3º, do CPC)”. As razões do apelo pugnam pela procedência do pedido de indenização por danos morais, “...em razão dos danos de ordem psicológica sofridos, que lhe eternizando o sofrimento, e causaram humilhação, aflições, desequilíbrio e angústia” (Id 16771583). Contrarrazões recursais apresentadas. A Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo conhecimento do recurso sem opinar quanto ao mérito recursal. É o relatório. DECIDO. A matéria em questão versa sobre a negativa de cobertura do plano de saúde à apelada para realização de exames médicos. Relativamente à obrigação de fazer estipulada pelo juízo a quo, entendo que correta a determinação, uma vez que restou comprovado nos autos o vínculo mantido com o plano de saúde réu, bem como o seu adimplemento, não justificando a recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento médico solicitado, sob a alegação de ausência de cobertura. No que se refere à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, objeto do recurso, entendo pelo cabimento, uma vez que evidenciada, portanto, a necessidade do tratamento, e não havendo motivo concreto para se duvidar da idoneidade dos documentos trazidos, é vedado à prestadora de serviços interferir na indicação, não sendo lícita a recusa pela falta de previsão contratual ou regulamentar. Assim, vislumbro a ocorrência de danos morais indenizáveis, isso porque é evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (...)” (STJ. 4ª Turma. AgRg no AREsp549.831/RS, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 05/03/2015). Caracterizado o dano moral, sua fixação deve observar as circunstâncias fáticas de cada caso, de sorte a propiciar uma compensação para o lesado e uma punição para o agente lesante, atento às funções compensatória, punitiva e preventiva. No caso em questão, deve haver especial consideração à circunstância narrada nos autos, uma vez que adstrita à condição de saúde da apelante, entretanto faz-se necessária a adequação do valor indenizatório do dano moral não só por sua função compensatória, mas, também, pelas funções punitiva e preventiva. Nesse sentido, destaco jurisprudência do STJ acolhendo o caráter punitivo-pedagógico, assentado também como função punitiva e preventiva do dano moral: RECURSOS ESPECIAIS. RESPONSABILIDADE CIVIL. 1. REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. [...]. 2. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MÉTODO BIFÁSICO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. 3. DIREITO À RETRATAÇÃO. PRINCÍPIO DA REPARAÇÃO INTEGRAL. PUBLICAÇÃO DA DECISÃO CONDENATÓRIA. POSSIBILIDADE. 4. RECURSO ESPECIAL DOS RÉUS DESPROVIDO. RECURSO ESPECIAL DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. 1. [...] 2. O valor estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente deve ser revisto por esta Corte Superior nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou excessiva, em desacordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. No caso, a tríplice função da indenização por danos morais e o método bifásico de arbitramento foram observados, de acordo com a gravidade e a lesividade do ato ilícito, de modo que é inviável sua redução. 3. [...]. 4. Recurso especial dos réus desprovido. Recurso especial do autor parcialmente provido. (REsp n. 1.771.866/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 12/2/2019, DJe de 19/2/2019). Portanto, in casu, no que se refere ao valor da indenização por danos morais, fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante das circunstâncias fáticas já analisadas. O valor ora estabelecido não se mostra capaz de gerar enriquecimento sem causa e respe

Dispositivo

Recurso especial do autor parcialmente provido

Citações

• art. 196 da CF
• art. 98 do CPC

Inteiro teor

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