Apelação Cível 0803444-54.2020.8.10.0001

Ementa

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I – CASO EM EXAME 1. Dupla apelação cível interposta contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores prescritos à beneficiária após cirurgia bariátrica, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais. A autora sustenta a natureza reparadora dos procedimentos e requer indenização por danos morais. O plano de saúde sustenta ausência de cobertura contratual e nega a obrigação de custeio fora da rede referenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se há obrigação do plano de saúde de custear cirurgias reparadoras pós-bariátricas, diante da negativa fundada em ausência de previsão contratual e no rol da ANS; (ii) saber se é possível a realização do procedimento por profissional não credenciado; (iii) saber se a negativa de cobertura gera dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 4. As cirurgias indicadas possuem natureza reparadora e funcional, não sendo meramente estéticas, sendo necessárias ao restabelecimento da saúde e bem-estar da autora. 5. Cláusula contratual que exclui tais procedimentos mostra-se abusiva, sendo nula de pleno direito. 6. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja danos morais, considerando o sofrimento e a vulnerabilidade da autora. 7. É legítima a realização dos procedimentos por médico não credenciado, diante da ausência de alternativas viáveis na rede referenciada. 8. Valor indenizatório arbitrado em R$ 10.000,00, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recursos conhecidos. 1º Apelo provido. 2º Apelo desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde, quando indicada por profissional médico e necessária à saúde da beneficiária. 2. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial enseja o dever de indenizar por danos morais. 3. Diante da inexistência de profissional habilitado na rede referenciada, é legítimo o custeio do procedimento por profissional de escolha da beneficiária. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CC, art. 422. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.136.475/RS; STJ, REsp 1.870.834/SP; TJMG, AC 10000211168133001; TJSP, AC 1021211-98.2016.8.26.0007.

Dispositivo

ACORDAM os Senhores Desembargadores da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade de votos, em conhecer os recursos e DAR PROVIMENTO ao 1º Apelo e NEGAR PROVIMENTO ao 2º Apelo

Citações

• art. 422 do CC
• art. 6º do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 6º da CF
• art. 196 da CF

Inteiro teor

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