Abrindo a decisão
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STJ · Acórdão
DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão de apelação que manteve a sentença e desproveu o recurso da operadora. 2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais para custeio do procedimento discectomia percutânea por neuroendoscopia. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos e condenou ao pagamento de R$ 32.000,00 de dano material e de R$ 5.000,00 por danos morais, com correção e juros, além de honorários. 4. A Corte de origem manteve a sentença, reputou abusiva a negativa de custeio e majorou honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se o acórdão recorrido afastou indevidamente a competência normativa da ANS e a força vinculante do rol ao impor cobertura de procedimento não previsto (Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º; e Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III); e (ii) saber se é possível determinar cobertura excepcional extra rol sem comprovação científica de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e sem recomendação da CONITEC ou de órgão estrangeiro de renome (Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II). III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A Segunda Seção consolidou a orientação da taxatividade mitigada do Rol da ANS, admitindo cobertura excepcional apenas quando demonstrados requisitos objetivos, não bastando a prescrição do médico assistente, o que não foi examinado pela Corte estadual. 7. Em razão das Súmulas n. 5 e 7 do STJ, que vedam o reexame do conjunto fático-probatório, determina-se a devolução dos autos à origem para exame, à luz da jurisprudência da Segunda Seção, dos requisitos técnicos de excepcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso especial provido. Tese de julgamento: “1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, com mitigação apenas em hipóteses excepcionais cabalmente demonstradas segundo critérios técnicos fixados pela Segunda Seção. 2. As Súmulas n. 5 e 7 do STJ obstam o reexame de fatos e provas, tornando-se necessário o retorno dos autos para adequação do julgamento à tese da taxatividade mitigada”. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 4º e 13, I e II; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022.
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