0002611-36.2024.8.16.0139

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NO NÃO PREENCHIMENTO DA DUT Nº 143 DA RN Nº 465/2021 DA ANS. BENEFICIÁRIA COM 70 ANOS E RISCO CIRÚRGICO NÃO CARACTERIZADO COMO ALTO. SUPERAÇÃO DO ROL DA ANS. REQUISITOS CUMULATIVOS FIXADOS NA ADI 7265. NEGATIVA EXPRESSA DA AGÊNCIA REGULADORA. AUSÊNCIA DE CONSULTA AO NATJUS OU DE PROVA PERICIAL. DECISÃO FUNDADA EXCLUSIVAMENTE EM PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, destinada a compelir a operadora a custear o implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) prescrito para o tratamento de estenose aórtica grave. A cobertura foi negada administrativamente ao fundamento de que a beneficiária, então com 70 anos de idade, não preenchia os critérios da Diretriz de Utilização nº 143 do Anexo II da RN nº 465/2021 da ANS. No curso do processo, a autora realizou o procedimento com recursos próprios e passou a postular o reembolso integral dos valores despendidos, o que a operadora impugnou por inovação recursal.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há três questões em discussão: (i) definir se o pedido de reembolso deduzido em sede recursal, após a realização do procedimento por meios próprios, configura inovação recursal que demande enfrentamento autônomo; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o procedimento TAVI a beneficiária que não preenche os critérios etário e de risco cirúrgico fixados na DUT nº 143 da ANS, à luz dos requisitos vinculantes fixados pelo STF na ADI 7265; e (iii) determinar se, ausente o dever de cobertura, subsiste obrigação de reembolso dos valores despendidos com o procedimento.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A preliminar de inovação recursal não demanda enfrentamento autônomo quando a pretensão de fundo — a obrigatoriedade de cobertura do procedimento — se revela improcedente, pois o pedido de reembolso, que dela depende logicamente, comporta idêntico desfecho e resta absorvido pelo exame do mérito.4. O art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, com a redação da Lei nº 14.454/2022, estabelece o rol de procedimentos da ANS como referência básica para os planos privados de assistência à saúde, e o § 13 do mesmo dispositivo admite a cobertura de tratamento não contemplado no rol somente quando preenchidas as condições ali enumeradas.5. O STF, na ADI 7265, conferiu interpretação conforme ao art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 e fixou, com efeito vinculante, que a cobertura de tratamento fora do rol exige o preenchimento cumulativo de cinco requisitos: prescrição por profissional assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau; e registro na Anvisa.6. A relativização do rol da ANS deixa de ser faculdade judicial exercida com base em juízos de equidade, razoabilidade ou prestígio à prescrição médica e converte-se em hipótese excepcional, de modo que a ausência de qualquer dos requisitos cumulativos é suficiente para afastar a obrigação de cobertura.7. O ônus de demonstrar os requisitos para a superação do rol recai sobre quem postula a cobertura, na forma do art. 373 do CPC, o que afasta a orientação anterior que atribuía à operadora o encargo de provar a existência de alternativas terapêuticas.8. A incorporação do TAVI ao rol sob diretriz de utilização específica, que condiciona a cobertura obrigatória à idade igual ou superior a 75 anos e à inoperabilidade ou ao alto risco cirúrgico, não configura omissão ou lacuna regulatória, mas manifestação técnica positiva da ANS que, após avaliar as evidências científicas, deliberadamente restringiu as hipóteses de cobertura. A não observância dos critérios da DUT equivale, portanto, a negativa expressa da agência, o que, por si só, impede a relativização judicial do rol e torna desnecessário o exame dos demais requisitos.9. É incontroverso que a beneficiária contava 70 anos à época da solicitação e que a prova médica por ela produzida é internamente contraditória quanto ao risco cirúrgico, com referências tanto a "alto risco" quanto a "baixo risco", o que fragiliza a demonstração do direito invocado.10. A tese vinculante impõe ao julgador, sob pena de nulidade (CPC, arts. 489, § 1º, incs. V e VI, e 927, inc. III, § 1º), aferir os requisitos de superação do rol mediante consulta prévia ao NATJUS ou a ente com expertise técnica, vedando-lhe fundamentar a decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte. Inexistindo nos autos nota técnica do NATJUS ou prova pericial — sequer requerida pela autora —, não é possível superar o rol com amparo exclusivo na indicação do médico assistente.11. A substituição dos critérios etário e de risco cirúrgico fixados pela agência reguladora, ambos objetivos e resultantes de avaliação de tecnologias em saúde, por valoração judicial genérica da idade avançada e da gravidade da enfermidade da paciente configura a incursão no mérito técnico-administrativo do ato de não incorporação, expressamente vedada pelo STF.12. A mera invocação genérica de recomendações de agências estrangeiras de avaliação de tecnologias (NICE e CADTH) não satisfaz o requisito de comprovação de eficácia e segurança por evidências de alto grau, pois não está em discussão a eficácia do TAVI para idosos de alto risco, mas a superioridade ou a necessidade do procedimento em relação à cirurgia convencional para paciente de 70 anos com risco cirúrgico não caracterizado como alto, prova inexistente nos autos.13. Ausente o dever de cobertura, não se configura ato ilícito da operadora, o que afasta tanto o reembolso dos valores despendidos com o procedimento quanto a indenização por danos morais.14. Os honorários sucumbenciais devem ser majorados em razão do trabalho adicional desenvolvido em sede recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.IV. DISPOSITIVO E TESE15. Recurso desprovido.Tese de julgamento: 1. A cobertura judicial de tratamento não contemplado no rol da ANS, ou nele contemplado sob diretriz de utilização cujos critérios o beneficiário não preenche, exige o preenchimento cumulativo dos requisitos fixados pelo STF na ADI 7265, cuja demonstração incumbe a quem postula a cobertura, na forma do art. 373 do CPC. 2. A incorporação de procedimento ao rol da ANS sob diretriz de utilização com critérios objetivos não configura lacuna regulatória, mas negativa expressa da agência quanto às hipóteses não abrangidas, o que, por si só, impede a relativização judicial do rol. 3. O Poder Judiciário não pode superar o rol da ANS com fundamento exclusivo na prescrição, relatório ou laudo do médico assistente, sem consulta prévia ao NATJUS ou a ente com expertise técnica, tampouco substituir os critérios técnicos da diretriz de utilização por valoração genérica da idade e da gravidade da enfermidade do paciente. 4. Inexistindo dever de cobertura, não há ato ilícito que justifique o reembolso dos valores despendidos com o procedimento realizado por meios próprios._________Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (redação da Lei nº 14.454/2022); RN ANS nº 465/2021, Anexo II, DUT nº 143; CPC, arts. 85, § 11, 373, 489, § 1º, V e VI, e 927, III, § 1º.Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 18.09.2025.

Dispositivo

Recurso desprovido.

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 373 do CPC
• art. 489 do CPC
• art. 927 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998

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Órgão julgador e gabinete