Abrindo a decisão
Jurisprudência de mais de 70 tribunais, com o link oficial.
Jurisprudência de mais de 70 tribunais, com o link oficial.
Abrindo a decisão
TJMA · Acórdão
Link do tribunal: abre a consulta pública do processo (PJe/Projudi): o acórdão está na lista de documentos.
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL E CIVIL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. ABREVIAMENTO DA INSTRUÇÃO PROCESSUAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO EVIDENCIADO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. CARÁTER TAXATIVO. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. AMPLA COBERTURA ASSEGURADA PELA RN 465/2021-ANS. ATENDIMENTO EM REDE NÃO-CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO LIMITADO AO CONTRATO. PARCIAL PROVIMENTO. 1. Não configura cerceamento ao direito de defesa o julgamento antecipado da lide quando o magistrado reputar o feito satisfatoriamente instruído, mormente nas hipóteses em que a prova documental carreada aos autos for suficiente para a formação do seu convencimento. Prejudicial rejeitada. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, uma vez que a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Precedentes do STJ. 3. O STJ estabeleceu o caráter taxativo do rol da ANS, fixando requisitos para atendimentos excepcionais, entre os quais o tratamento multidisciplinar (ABA, TEACH, etc.) destinado aos portadores de transtorno do espectro autista (TEA) (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), que, atualmente, encontra-se, inclusive, autorizado pela ANS (art. 6º, § 4º, RN 465/2021, incluído pela RN nº 539/2022). 4. De acordo com a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas exclusivamente médicas realizadas em estabelecimento não credenciado ao plano de saúde é admitido em casos excepcionais e de urgência. 5. Hipótese dos autos em que há, por um lado, obrigatoriedade de a operadora (apelante) reembolsar as despesas efetuadas com os profissionais não-credenciados que acompanham o menor associado, portador de TEA (apelado) – mantendo-se o tratamento a fim de que ela não perca a relação afetiva com estes e, assim, evite a regressão do seu quadro clínico –, mas é imperativo, por outro lado, que se observe a limitação do reembolso aos valores que a operadora despenderia caso os profissionais fossem aqueles pertencentes à rede credenciada. 6. Apelo conhecido em parte e, nesta extensão, parcialmente provido. ACÓRDÃO A PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, POR VOTAÇÃO UNÂNIME, DE ACORDO COM O PARECER MINISTERIAL, CONHECEU, EM PARTE, E, NESTA EXTENSÃO, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO APELO, NOS TERMOS DO
ACÓRDÃO A PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, POR VOTAÇÃO UNÂNIME, DE ACORDO COM O PARECER MINISTERIAL, CONHECEU, EM PARTE, E, NESTA EXTENSÃO, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO APELO, NOS TERMOS DO
Inteiro teor ainda não coletado. Veja em “Ver no tribunal”.