Apelação Cível 1011818-77.2023.8.26.0566

Ementa

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUOTERAPIA. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. NAT-JUS E PERÍCIA JUDICIAL DESFAVORÁVEIS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO ROBUSTA DE EFICÁCIA, IMPRESCINDIBILIDADE OU SUPERIORIDADE DO MÉTODO. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação interposta pela autora, menor portadora de Transtorno do Espectro Autista, contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer ajuizada em face de operadora de plano de saúde, na qual pretendia o custeio de tratamento de equoterapia, indicado como parte de seu tratamento multidisciplinar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve ser compelida ao custeio de equoterapia, tratamento não previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS, diante de prescrição médica, mas com parecer técnico do NAT-JUS e perícia judicial desfavoráveis. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A ausência de previsão de tratamento no rol da ANS, por si só, não autoriza automaticamente a negativa de cobertura, especialmente quando se trata de doença coberta e há indicação médica. 4. Todavia, após a orientação firmada pelo STF na ADI 7.265, a imposição de cobertura de tratamento não incorporado ao rol exige o preenchimento cumulativo dos requisitos técnicos e jurídicos estabelecidos no precedente, não bastando a prescrição médica isolada. 5. No caso, o parecer técnico do NAT-JUS e a perícia judicial foram desfavoráveis ao custeio da equoterapia, apontando ausência de evidências científicas robustas quanto à imprescindibilidade ou superioridade do método em relação aos tratamentos convencionais de reabilitação. 6. Não demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários à imposição da cobertura pretendida, não se mostra abusiva a negativa da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE. 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cobertura de tratamento não incorporado ao rol da ANS exige a demonstração cumulativa dos requisitos técnicos e jurídicos fixados pelo STF na ADI 7.265. 2. A prescrição médica, isoladamente, não impõe à operadora de plano de saúde o custeio da equoterapia quando o NAT-JUS e a perícia judicial são desfavoráveis e não há comprovação robusta de eficácia, imprescindibilidade ou superioridade do método em relação aos tratamentos convencionais.

Dispositivo

Recurso desprovido.

Inteiro teor

Inteiro teor ainda não coletado. Veja em “Ver no tribunal”.

Órgão julgador e gabinete