Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento apresentado por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu a tutela de urgência. A ordem judicial determinou a autorização e o pagamento de cirurgia de coluna com descompressão e denervação facetária, incluindo todos os materiais indicados pelo médico do paciente, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se a recusa de cobertura de procedimentos e materiais cirúrgicos, baseada em parecer de junta médica da operadora, é lícita quando contraria a indicação do médico que acompanha o paciente. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo. Por isso, exige a aplicação das normas de proteção ao consumidor para garantir o equilíbrio do contrato e a proteção à saúde. 4. O médico assistente, por realizar o acompanhamento presencial do paciente, é o profissional qualificado para escolher a técnica, os procedimentos e os materiais indispensáveis ao tratamento da doença coberta pelo plano de saúde. 5. O parecer de uma junta médica administrativa, feito por meio de análise de documentos, não impede o controle judicial sobre a recusa do plano. A criação de obstáculos ao uso de materiais e procedimentos essenciais à cirurgia representa uma interferência inadequada na conduta médica e prejudica a recuperação do consumidor. 6. O risco de dano à saúde do paciente, comprovado por dor que impede suas atividades e pelo risco neurológico, é mais grave que o risco financeiro da operadora. O gasto financeiro pode ser recuperado caso o pedido do paciente seja rejeitado ao final do processo. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em pagar procedimentos e materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente quando a necessidade do tratamento estiver justificada clinicamente para proteger a saúde do paciente. Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, artigo 300; Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, inciso IV. Jurisprudência citada: STJ, AgInt no REsp 2.048.037/SP.
ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.