Abrindo a decisão
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TJSP · Acórdão
APELAÇÃO. DIREITO DA SAÚDE. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. CASO EM EXAME. Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra a sentença que julgou procedente a ação, condenando-a ao reembolso das despesas hospitalares de R$ 31.133,22 e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 10.000,00, em razão da negativa abusiva de cobertura de internação em UTI, fundada em período de carência contratual, em beneficiário que se encontrava em situação de risco iminente de vida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Consiste em verificar se: (i) a cláusula de carência contratual é oponível ao beneficiário em situação de urgência e emergência devidamente caracterizada, para fins de recusa de cobertura de internação hospitalar em UTI; (ii) a negativa abusiva de cobertura, nas circunstâncias dos autos, configura dano moral indenizável; e (iii) o percentual de honorários advocatícios de 15% fixado na sentença comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR. A natureza emergencial do quadro clínico - internação imediata em UTI por tosse, dispneia, dor precordial e posterior parada cardíaca, é definida pelo juízo clínico do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 e Súmula 103/TJSP, não competindo à operadora questionar unilateralmente a necessidade do tratamento prescrito. A indenização por danos morais é devida, pois a recusa injusta de cobertura em situação de emergência viola direitos de personalidade. O valor de R$ 10.000,00 é proporcional e adequado. O percentual de 15% a título de honorários advocatícios é adequado e proporcional ao trabalho desenvolvido pelo patrono do apelado e à complexidade técnica da causa, inserindo-se dentro da margem legal prevista no art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESES. Recurso desprovido. Teses de julgamento: 1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência superior a 24 horas para situações de urgência e emergência, nos termos do art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98. 2. A negativa injusta de cobertura em situação de risco iminente de vida, que compele o beneficiário a arcar com as despesas hospitalares com recursos próprios, configura dano moral indenizável. Legislação Citada: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, art. 12, inciso V, alínea "c"; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, VIII, art. 47, art. 54; Código de Processo Civil, art. 85, § 2º, § 11. Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1003496-40.2025.8.26.0100, Rel. Gilberto Franceschini; Núcleo 4.0-T. III (DP1); Foro Central Cível - 29ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/03/2026.
Recurso desprovido.
Inteiro teor ainda não coletado. Veja em “Ver no tribunal”.