Abrindo a decisão
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TJPA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. STIVARGA (REGORAFENIBE). NEOPLASIA MALIGNA DE RETO METASTÁTICA. IRRELEVÂNCIA DO ROL DA ANS PARA MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS. AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA ABUSIVA. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo Interno em Apelação Cível interposto por Unimed de Belém Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que conheceu e negou provimento ao recurso de Apelação, mantendo integralmente os termos da sentença apelada, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência proposta por David Leon Serruia. 2. A recorrente sustenta taxatividade do rol da ANS, com ausência de obrigação de cobertura para procedimentos e medicamentos não previstos em tal rol. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao medicamento Stivarga (Regorafenibe), indicado por médico assistente para tratamento de neoplasia maligna de reto em estágio avançado com acometimento metastático, sob fundamento de ausência do fármaco no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR A. Necessidade Clínica do Tratamento - Comprovação Documental 4. O conjunto probatório evidencia a necessidade clínica do tratamento prescrito. Consta do parecer ministerial laudo médico indicando progressão da doença e solicitação expressa de Regorafenibe 160mg em ciclos, com justificativa técnica e referência a estudo clínico, além de relatório de exame apontando progressão com incremento de lesões pulmonares e hepáticas, reforçando urgência e indispensabilidade do fármaco. B. Autonomia do Médico Assistente para Definir Terapêutica 5. A recusa baseada exclusivamente em ausência no rol administrativo não prevalece quando a patologia possui cobertura e o tratamento é indicado por profissional habilitado. Cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir a terapêutica adequada ao caso concreto, sendo abusiva a negativa quando se pretende limitar método ou medicação imprescindível ao tratamento de doença coberta. 6. Jurisprudência do STJ estabelece: "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1979125/SP, Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, 9/9/2024). C. Irrelevância da Natureza do Rol da ANS para Medicamentos Antineoplásicos 7. Jurisprudência específica do STJ sobre o mesmo medicamento e patologia (caso análogo) estabelece: "Esta Corte Superior tem entendimento consolidado de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante quando se trata de medicamentos antineoplásicos; para eles há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt no REsp n. 2.047.246/RS, Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, 21/8/2023). 8. Complementa o mesmo precedente, tratando expressamente de Regorafenib (Stivarga) para tratamento de neoplasia de reto: "A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado." D. Precedentes Adicionais sobre Medicamentos Off-Label 9. Reforça a jurisprudência consolidada do STJ: "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, 2/5/2023). 10. Complementa: "É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, 17/4/2023). E. Precedente Deste Tribunal - Mesmo Medicamento em Caso Análogo 11. Este Egrégio Tribunal, em julgado da relatoria do próprio Desembargador, já reconheceu descabimento de negativa de fornecimento do mesmo medicamento em situação análoga: "Fornecimento de medicamento que não consta no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. Stivarga. Câncer de cólon com metástases hepáticas. Negativa/recusa de fornecimento. Descabimento" (TJ-PA, Agravo de Instrumento 0803908-07.2019.8.14.0000, Rel. Des. Constantino Augusto Guerreiro, 1ª Turma Direito Privado, 6/12/2021). F. Distinção entre Existência da Patologia e Meio Terapêutico 12. A própria apelante reconhece que o beneficiário recebe cobertura para diversos procedimentos, incidindo a negativa exclusivamente sobre a medicação indicada como necessária ao controle da enfermidade, o que evidencia controvérsia centrada no meio terapêutico e não na existência da patologia coberta. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Agravo Interno desprovido. Mantém-se integralmente a decisão monocrática que confirmou a sentença de primeiro grau, determinando custeio do medicamento Stivarga (Regorafenibe). Tese de julgamento: "1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante quando se trata de medicamentos antineoplásicos, em relação aos quais há apenas diretriz na resolução normativa. 2. Compete ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, definir a terapêutica adequada ao tratamento de doença coberta contratualmente. 3. É abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que utilizado em caráter off-label, especialmente quando imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 4. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS, quando a patologia é coberta pelo contrato, configura violação à boa-fé objetiva e ao equilíbrio contratual." Dispositivos relevantes citados: CDC (aplicável subsidiariamente); Lei n. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde); CPC/2015, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 1979125/SP, Rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09.09.2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.047.246/RS, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 21.08.2023; STJ, AgInt nos EREsp n. 2.001.192/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 02.05.2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.016.007/MG, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.961.491/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.06.2023; TJ-PA, Agravo de Instrumento 0803908-07.2019.8.14.0000, Rel. Des. Constantino Augusto Guerreiro, 1ª Turma Direito Privado, j. 06.12.2021.
acordam os Desembargadores que integram a 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na conformidade de votos e por UNANIMIDADE em CONHECER do recurso de Agravo Interno em Apelação Cível, e lhe NEGAR PROVIMENTO, para manter in totum os termos da Decisão Monocrática
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1ª Turma de Direito Privado · TJPA
Composição: Alex Pinheiro Centeno; Antonieta Maria Ferrari Mileo; Constantino Augusto Guerreiro; José Antônio Ferreira Cavalcante; Leonardo de Noronha Tavares.
Secretaria: Unidade de Processamento Judicial das Turmas de Direito Público e Privado - UPJ - (91) 3205-3008 ( [email protected] )
Sustentação oral: inscrição no Plenário Virtual/sessão pela secretaria do órgão, na forma do RITJPA e da Resolução de julgamento virtual; julgamento por videoconferência disponível (institucional/Sessoes-de-Julgamento).
Pauta e calendário de sessões · fonte: TJPA · Todos os órgãos do TJPA
Gabinete do Des. Constantino Augusto Guerreiro
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.