Abrindo a decisão
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TJPE · Acórdão
PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO CONDENATÓRIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TEA. OBRIGATORIEDADE COBERTURA. IAC nº 534706-2 TJPE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ARGUIÇÃO DE OMISSÃO. AGRAVO INTERNO. INOVAÇÃO RECURSAL. INDENIZAÇÃO MORAL DEVIDA. 1. Decisão terminativa que confirmou direito da parte demandante na cobertura de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com TEA, fora da rede credenciada e sem limite de sessões, tendo vista ausência de profissionais capacitados dentro da rede, além de condenar a seguradora demandada a pagar indenização por danos morais, em R$ 10.000,00, diante de reiterado descumprimento de reembolso às terapias. 2. Interpostos embargos de declaração pela parte autora, arguindo omissão na parte dispositiva. Pedido de custeio direto ao prestador de serviço acatado, sem necessidade de pagamento prévio. Necessidade de afastamento de obscuridade para evitar prejuízos ao beneficiário. 3. Interposto Agravo Interno pela UNIMED RECIFE, no qual reiterou existir profissionais capacitados na rede referenciada e que não seria possível compelir a UNIMED a cobrir tratamento fora do ambiente médico-ambulatorial e hospitalar, sendo o acompanhante em ambiente escolar de responsabilidade exclusiva da instituição de ensino. Provas contundentes nos autos de que não foi possível cumprir o tratamento multidisciplinar na rede credenciada à UNIMED e que a reiteração no descumprimento dos pedidos de reembolso ensejou danos morais a parte demandante. Inovação recursal no ponto em que impugnou dever de cobertura a acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico. 4. Decisão que faz cumprir teses firmadas em julgamento de IAC deste e. TJPE. Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. (teses 1.2 e 2.1) 5. Uma vez devido o reembolso apenas nas hipóteses em que inexista clínica ou profissional da saúde habilitada na rede referenciada, na superveniência de habilitação de pessoas capacitadas, pode a seguradora notificar o beneficiário para escolher readaptação do tratamento ao novo local ou manter na rede particular, mediante reembolso limitado à tabela de preços vigente (teses 1.3 e 2.2). 6. Embargos de Declaração conhecidos e acolhidos para fazer constar na parte dispositiva o dever de pagamento direto ao prestador de serviço. Agravo Interno não provido.
ACORDAM os Exmos
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2ª Câmara Cível · TJPE · presidente: Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes
Composição: Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes (presidente); Ângela Cristina de Norões Lins Cavalcanti (membro (composição ampliada)); Carlos Frederico Gonçalves de Moraes (membro (composição ampliada)); Humberto Costa Vasconcelos Júnior (membro (composição ampliada)); Ruy Trezena Patu Júnior (titular).
Sustentação oral: inscrição prévia na secretaria do órgão julgador ou pelo sistema de inscrição eletrônica do TJPE, até o início da sessão, nos termos do Regimento Interno do TJPE (Res. 395/2017, com as Emendas Regimentais); sessões presenciais, telepresenciais e virtuais.
Pauta e calendário de sessões · fonte: TJPE · Todos os órgãos do TJPE
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.