Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RECURSOS SIMULTÂNEOS. DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO INTERLOCUTÓRIA. COBRANÇA DE ASTREINTES. VIA INADEQUADA. CUMPRIMENTO DE DECISÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PRESCRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DA CONSUMIDORA CONHECIDO EM PARTE E NÃO PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Insurgem-se a operadora do plano de saúde e as beneficiárias em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, determinando a cobertura de tratamento medicamentoso prescrito, além do pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há 5 (cinco) questões em discussão: saber se (i) a sentença é nula, por ausência de prova pericial; se (ii) era necessária a consulta ao NATJUS; se (iii) a ausência de previsão contratual e no rol da ANS afasta o dever de cobertura do tratamento; se (iv) ocorreram danos morais; e se (v) o valor da indenização deve ser majorado ou reduzido. III. Razões de decidir 3. A alegação de descumprimento de determinação judicial constante de decisão interlocutória concessiva de tutela provisória de urgência, bem como de cobrança de astreintes, deve ser veiculada em via própria, conforme legislação processual. 4. A controvérsia se cinge à análise da legalidade ou não da conduta da operadora do plano de saúde de negar a cobertura do procedimento médico prescrito à beneficiária. A prova pericial, nesse caso, afigura-se desnecessária, uma vez que somente os médicos que acompanham a paciente têm condições técnicas de fazer a indicação para o seu caso. 5. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com os custos de procedimentos médicos e medicamentos, conforme a cobertura contratada. 6. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 7. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para as operadoras do plano de saúde, não podendo se falar em taxatividade e, portanto, limitação de cobertura. 8. No caso dos autos, à paciente foi prescrito tratamento medicamentoso de emergência, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde, de forma indevida, gerando danos morais. 9. O valor da indenização - R$20.000,00 (vinte mil reais) se afigura razoável e condizente não só com a situação dos autos, como também com o entendimento jurisprudencial em casos similares. IV. Dispositivo e tese 10. Sentença mantida. 11. Recurso das beneficiárias conhecido em parte e não provido. 12. Recurso da operadora conhecido e não provido.
ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer em parte e negar provimento ao recurso interposto por JONIA FIL LACERDA DE ALMEIDA SANTANA e por MARIA VICTORIA DE ALMEIDA SANTANA e conhecer e negar provimento ao recurso interposto pela UNIMED EXTREMO SUL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
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3ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Antonio Maron Agle Filho
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.