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TJBA · Acórdão
DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). RECUSA PARCIAL DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DANO MORAL INEXISTENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO POR EQUIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por beneficiária do PLANSERV em face de sentença que julgou parcialmente procedente pedido de cobertura integral de cirurgia bucomaxilofacial, negando a condenação por danos morais e fixando os honorários advocatícios por equidade, com reconhecimento de sucumbência recíproca. A autora alegou que a recusa do plano de saúde estadual em autorizar o procedimento gerou-lhe sofrimento passível de indenização, insurgindo-se também contra a forma de fixação dos honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar se houve ilegalidade na recusa do PLANSERV em autorizar a cobertura integral da cirurgia bucomaxilofacial; (ii) analisar se a recusa justifica a condenação por danos morais; (iii) definir se é cabível a fixação dos honorários advocatícios por equidade, à luz do valor da causa e do proveito econômico. III. RAZÕES DE DECIDIR O PLANSERV, embora entidade de autogestão e não sujeita diretamente ao CDC, deve observar os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, boa-fé objetiva e direito à saúde (CF, art. 196), o que impõe a cobertura de procedimentos essenciais à preservação da saúde e qualidade de vida do beneficiário. A cirurgia bucomaxilofacial pleiteada possui natureza médico-hospitalar e se justifica por relatórios médicos que demonstram grave comprometimento funcional da maxila e mandíbula, com impacto direto em funções vitais. A recusa parcial baseada em caráter supostamente odontológico não encontra amparo nem mesmo nas orientações administrativas do próprio plano, que preveem a cobertura do procedimento. A recusa administrativa inicial, embora indevida, não configura, por si só, abalo psicológico relevante a ensejar reparação moral, ausente nos autos prova de dano concreto, nos termos da jurisprudência do STJ que exige demonstração de sofrimento relevante para configuração do dano extrapatrimonial (STJ, AgInt no AREsp 2746657/SP). A ausência de prova quanto a conduta dolosa ou gravemente negligente do plano, aliada à adoção de medidas para cumprimento da decisão judicial e à existência de entraves alheios à vontade do PLANSERV, impede o reconhecimento de violação aos direitos da personalidade. A fixação dos honorários por equidade é incabível quando o valor da causa (R$ 87.000,00) e o proveito econômico são expressivos, conforme o Tema 1076 do STJ, devendo a verba ser arbitrada entre os percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do art. 85 do CPC, observando-se a sucumbência recíproca. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: Entidade de autogestão em saúde deve observar os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, da boa-fé e do direito à saúde, ainda que não sujeita diretamente ao CDC. A recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, com respaldo em parecer administrativo e posterior cumprimento da ordem judicial, não configura dano moral na ausência de demonstração de abalo relevante. A fixação de honorários por equidade é incabível quando presentes valor da causa e proveito econômico elevados, devendo observar os percentuais legais sobre o valor a ser apurado em liquidação, conforme o art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 85, §§ 2º e 3º, e 86. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2746657/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 10.02.2025, DJEN 21.02.2025; STJ, AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.03.2020, DJe 25.03.2020.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.