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TJBA · Acórdão
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ENCERRAMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA CONFIRMANDO LIMINAR, DETERMINANDO O FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO, PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA (RELAÇÃO DE CONSUMO) E CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS PROCESSUAIS À ORDEM DE 15% SOBRE VALOR DA CONDENAÇÃO. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. SENTENÇA CONDENATÓRIA MANTIDA. MAJORADOS OS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS PARA 20% SOBRE VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiária, para condená-la a custear o tratamento com o medicamento SAXENDA (Liraglutida), indicado para o tratamento de Obesidade Grau I e Diabetes Mellitus, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em virtude da recusa de cobertura. II. Questão em discussão 1. Controversa é a matéria atinente à: a) preliminar de ilegitimidade passiva da operadora de saúde, arguida sob o fundamento de que o contrato coletivo que vinculava a beneficiária foi encerrado antes do cumprimento integral da medida liminar; b) legalidade da recusa de cobertura do medicamento de uso domiciliar SAXENDA (Liraglutida), sob a justificativa de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); c) configuração do dano moral em decorrência da negativa de cobertura e da conduta da operadora no cumprimento da ordem judicial; d) adequação e proporcionalidade do valor arbitrado a título de indenização por danos morais; e, e) pertinência da inversão do ônus da prova em favor da consumidora. III. Razões de decidir 1. Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva. A responsabilidade da operadora de plano de saúde é aferida no momento da ocorrência do fato gerador da obrigação, qual seja, a negativa de cobertura do tratamento solicitado. No caso concreto, as sucessivas recusas administrativas, bem como o ajuizamento da ação e o próprio deferimento da tutela de urgência, ocorreram integralmente durante a vigência do contrato. A superveniente rescisão contratual não possui o condão de eximir a operadora de suas responsabilidades por atos ilícitos praticados durante a sua gestão, sob pena de se prestigiar a má-fé e a recalcitrância em cumprir com seus deveres contratuais e legais. 2. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza de referência mínima obrigatória, não constituindo um rol taxativo. A recusa de cobertura de tratamento não previsto expressamente na lista torna-se ilegal e abusiva quando há expressa indicação médica, a doença possui cobertura contratual, e estão presentes os requisitos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022. No caso, a eficácia do medicamento SAXENDA, que possui registro na ANVISA, foi devidamente justificada por meio de relatórios médicos para o tratamento das patologias que acometem a beneficiária (Obesidade Grau I e Diabetes Mellitus), enquadrando-se na hipótese de cobertura obrigatória. 3. A cláusula que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, prevista no artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98, deve ser interpretada de forma temperada e à luz do Código de Defesa do Consumidor, não prevalecendo quando o fármaco é essencial para o tratamento de doença coberta pelo plano, sob pena de esvaziar o próprio objeto do contrato e vulnerar o direito à saúde do consumidor. 4. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial agrava o estado de angústia e aflição do paciente, já fragilizado por sua condição de saúde, ultrapassando o mero dissabor e configurando dano moral in re ipsa. A conduta da operadora, que não apenas negou o tratamento reiteradas vezes, mas também impôs obstáculos desarrazoados ao cumprimento da ordem judicial, como a exigência de retirada do medicamento em cidade distante quase 700 quilômetros da residência da beneficiária, evidencia o descaso e agrava a ilicitude do ato, justificando a reparação moral. 5. O montante indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional às particularidades do caso, considerando a gravidade da conduta da operadora, o risco à saúde da beneficiária, que teve seu quadro clínico agravado, e o caráter pedagógico-punitivo da medida, sem implicar enriquecimento sem causa. 6. É cabível a inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, diante da manifesta hipossuficiência técnica e informacional da consumidora em face da operadora de plano de saúde, a fim de reequilibrar a relação processual. IV. Dispositivo e tese 1. Apelação conhecida e não provida, mantendo-se a sentença de primeiro grau em todos os seus termos. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados em sede recursal. Tese de julgamento: "1. A superveniente rescisão do contrato de plano de saúde coletivo não exime a operadora de sua responsabilidade pelos fatos geradores da obrigação, como a negativa de cobertura, ocorridos durante a vigência contratual. 2. A recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, devidamente prescrito por médico assistente e com registro na ANVISA, sob o argumento de não constar no Rol de Procedimentos da ANS, configura prática abusiva, especialmente após a vigência da Lei nº 14.454/2022, que estabelece o caráter exemplificativo do referido rol. 3. A negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, que agrava a situação de vulnerabilidade e sofrimento do beneficiário, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral passível de indenização". Dispositivos relevantes citados: Artigos 2º, 3º, 6º (VIII), 47, 51 (IV) da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor); Artigos 10 (VI), 12 e 35-F da Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022; Artigos 85 (§11), 300, 335, 344, 487 (I) e 944 do Código de Processo Civil; Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.
ACORDAM os Desembargadores, componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação
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3ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.