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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE CLÍNICA. TERAPIAS NÃO COBERTAS. MULTA DIÁRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias por método ABA, sem limitação de sessões, em clínica específica, e fixou multa diária de R$ 500,00 limitada a R$ 100.000,00 por descumprimento. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode restringir o tratamento à clínica de sua rede credenciada, em face da indicação médica expressa; (ii) estabelecer se há obrigatoriedade de cobertura das sessões de psicopedagogia e com educador físico; (iii) determinar se o valor da multa diária fixada em caso de descumprimento é proporcional e razoável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 1.015, I, do CPC/2015 autoriza a interposição de agravo de instrumento contra decisões interlocutórias que versam sobre tutelas provisórias, estando presente o periculum in mora e a relevância dos fundamentos do recurso. 4. O relatório médico anexado aos autos demonstra a necessidade de tratamento por equipe multiprofissional especializada em método ABA, sendo incompatível a imposição de clínica diversa da indicada pelo profissional de saúde. 5. O rol da ANS é exemplificativo, nos termos da Lei nº 14.454/2022, e a RN nº 539/2022 estabelece cobertura obrigatória e ilimitada para tratamentos multidisciplinares de pacientes com TEA, desde que indicados por profissional habilitado. 6. O STJ firmou o entendimento de que cabe ao médico, e não à operadora, a escolha do tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em rede conveniada exclusiva. 7. Não há obrigatoriedade de cobertura de terapias não convencionais ou não previstas contratualmente, como sessões de psicopedagogia e com educador físico, quando não prescritas em relatório médico fundamentado. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode limitar o tratamento de paciente com TEA a clínica diversa da indicada pelo médico assistente, quando comprovada a especialização e necessidade do local prescrito. 2. É indevida a imposição de cobertura de terapias não previstas contratualmente, como psicopedagogia e sessões com educador físico, quando ausente prescrição médica específica. 3. A multa cominatória por descumprimento de ordem judicial deve ser fixada de forma proporcional, observando-se os princípios da razoabilidade e vedação ao enriquecimento sem causa. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.015, I; 1.019, I; 300, caput; 497; 537, §1º, I; CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 6º, I; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.875.980/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 27/6/2022, DJe 30/6/2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, DJe 3/8/2022; STJ, REsp 1914799/SP, rel. Min. Raul Araújo, DJe 19/02/2021; TJ-PB, Apelação Cível 0801971-31.2023.8.15.0731, rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível. 8. A multa fixada em R$ 500,00 por dia, limitada a R$ 100.000,00, revela-se excessiva e desproporcional, devendo ser reduzida para o teto de R$ 45.000,00, nos termos dos arts. 497 e 537, §1º, I, do CPC/2015.
Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termo do voto condutor
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5ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Cláudio Césare Braga Pereira
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.