Apelação Cível 0264576-75.2020.8.06.0001

Ementa

APELAÇÃO. SENTENÇA PROCEDENTE PARA AUTORIZAR A COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO, E OS INSUMOS E PROFISSIONAIS NECESSÁRIOS AO REFERIDO PROCEDIMENTO, CONFIRMADA A TUTELA DEFERIDA ÀS P. 117/122, JÁ CUMPRIDA, CONFORME INFORMAÇÃO NA DECISÃO DE P. 417 E CONDENAR A RÉ EM DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). NO CASO, O AUTOR SE RESSENTE DE ATRASOS NA LIBERAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE MATERIAIS E HONORÁRIOS MÉDICOS PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CONSUMERISTA APENAS DE MODO SUBSIDIÁRIO: NO CONFLITO APARENTE DE NORMAS PREVALECEM OS CRITÉRIOS DA ESPECIALIDADE E DA CRONOLOGIA. SITUAÇÃO DE ADIMPLÊNCIA. OBRIGAÇÃO LEGAL DE COBERTURA INTEGRAL DOS INSUMOS PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. RESOLUÇÃO Nº 259/2011, ANS: O PRAZO DO ATENDIMENTO INTEGRAL DAS COBERTURAS É DE 21 (VINTE E UM) DIAS. A DEMORA INJUSTIFICADA NA LIBERAÇÃO DOS MATERIAIS E HONORÁRIOS DA EQUIPE MÉDICA EQUIVALE À NEGATIVA DO PRÓPRIO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. A NEGATIVA INJUSTIFICADA OU NEGATIVA ¿POR EQUIPARAÇÃO¿ DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE IMPLICA EM OFENSA A DIREITO BÁSICO DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS E ARBITRAMENTO MODERADO. AUSÊNCIA DE PERMISSIVO PARA O REDIMENSIONAMENTO. DESPROVIMENTO DO APELO, EM CONSONÂNCIA COM A DOUTA PROCURADORIA-GERAL DA JUSTIÇA (PGJ).1. INICIALMENTE, PERCEBE-SE QUE O CERNE DA QUESTÃO POSTA A DESATE CONSISTE EM CONFERIR A VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES AUTORAIS, EM ESPECIAL, NO QUE TOCA AOS ATRASOS NA LIBERAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE MATERIAIS E HONORÁRIOS MÉDICOS PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA DO AUTOR.2. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CONSUMERISTA APENAS DE MODO SUBSIDIÁRIO: NO CONFLITO APARENTE DE NORMAS PREVALECEM OS CRITÉRIOS DA ESPECIALIDADE E DA CRONOLOGIA: IMPERIOSO SALIENTAR QUE, EM SE TRATANDO DE PLANO DE SAÚDE, A RELAÇÃO TRAVADA ENTRE AS PARTES DEVE SER REGIDA PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME PRECEITUA A SÚMULA 608, STJ: APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.3. A DESPEITO NO ENUNCIADO, AS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC) SE APLICAM APENAS SUBSIDIARIAMENTE AOS CONTRATOS ENTRE USUÁRIOS E SUAS OPERADORAS, CONFORME DICÇÃO DO ART. 35-G DA LEI Nº 9.656/1998, RAZÃO PELA QUAL, NAS HIPÓTESES DE APARENTE CONFLITO DE NORMAS, PELOS CRITÉRIOS DA ESPECIALIDADE E DA CRONOLOGIA, DEVEM PREVALECER AS NORMAS DE CONTROLE SANITÁRIO, QUE VISAM AO BEM COMUM.4. SITUAÇÃO DE ADIMPLÊNCIA: REALMENTE, CONSTA DOS AUTOS QUE A REQUERENTE/CONVENIADA NÃO ESTÁ EM SITUAÇÃO DE INADIMPLÊNCIA, DE VEZ QUE CUMPRE, RIGOROSAMENTE, AS PRESTAÇÕES REFERENTES AO SEU PLANO DE SAÚDE, DONDE PRESUMIR-SE QUE FAZ JUS A SUA TOTAL COBERTURA, QUANDO NECESSÁRIA, ESPECIALMENTE, DIANTE DE CONTINGÊNCIAS DA FRAGILIDADE DA VIDA, QUE ACOMETE A TODOS NÓS, SEM FAZER DISTINÇÃO.5. OBRIGAÇÃO LEGAL DE COBERTURA INTEGRAL DOS INSUMOS PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA: É FIRME O ENTENDIMENTO DO STJ E DO TJCE NO SENTIDO DE DETERMINAR QUE O PLANO DE SAÚDE CUBRA INTEGRALMENTE TODOS OS INSUMOS PARA VIABILIZAR A REALIZAÇÃO DA PRÓPRIA CIRURGIA. 6. PARADIGMA RECENTÍSSIMO DO STJ: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2830066 - SP (2025/0006027-4)7. RESOLUÇÃO Nº 259/2011, ANS: O PRAZO DO ATENDIMENTO INTEGRAL DAS COBERTURAS É DE 21 (VINTE E UM) DIAS: DE ACORDO COM A RESOLUÇÃO 259/2011 DA ANS, A OPERADORA DEVE GARANTIR ATENDIMENTO INTEGRAL DAS COBERTURAS NOS PRAZOS ESTABELECIDOS NO ART. 3°. CARACTERIZADO O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COMO DE MAIOR COMPLEXIDADE (PAC), O PRAZO É DE ATÉ 21 (VINTE E UM) DIAS, CONFORME ART. 3°, XI DA RESOLUÇÃO. 8. ASSIM, CONSIDERA-SE ULTRAPASSADO O PRAZO PREVISTO, UMA VEZ QUE A SOLICITAÇÃO FOI REALIZADA EM SETEMBRO DE 2020 E AUTORIZADO TODOS OS ITENS E OS HONORÁRIOS MÉDICOS APENAS APÓS A LIMINAR PROFERIDA. O CUMPRIMENTO DA DECISÃO SOMENTE FOI NOTICIADO, ÀS F. 150/151, AOS 05 DE FEVEREIRO DE 2021.9. A DEMORA INJUSTIFICADA NA LIBERAÇÃO DOS MATERIAIS E HONORÁRIOS DA EQUIPE MÉDICA EQUIVALE À NEGATIVA DO PRÓPRIO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO: A DEMORA INJUSTIFICADA NA LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, DEMONSTRADA A NECESSIDADE NA SUA REALIZAÇÃO, EQUIVALE A NEGATIVA (STJ, ARESP N. 679.266).10. A NEGATIVA INJUSTIFICADA OU NEGATIVA ¿POR EQUIPARAÇÃO¿ DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE IMPLICA EM OFENSA A DIREITO BÁSICO DO CONSUMIDOR: FINALMENTE, A NEGATIVA NÃO JUSTIFICADA, OU SEJA, A NEGATIVA ¿POR EQUIPARAÇÃO¿ DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, OFENDE DIREITO BÁSICO DO CONSUMIDOR ( STJ - AGINT NO RESP: 1962572 SP).11. DANOS MORAIS CONFIGURADOS E ARBITRAMENTO MODERADO: POR FIM, QUANTO À SUPOSTA EXORBITÂNCIA DOS DANOS MORAIS, VÊ-SE, POIS, QUE SOBREVEIO CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DA QUANTIA DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), MONTANTE QUE, DATA MÁXIMA VÊNIA, NÃO SE REVELA EXCESSIVO, MAS COMPATÍVEL COM O DANO SUPORTADO. NÃO HÁ JUSTIFICATIVA, PORTANTO, A INTERVENÇÃO EXCEPCIONAL DESTA CORTE, NA MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO PELO JUÍZO SINGULAR, CONFORME O JULGADO DO STJ, RESP 932.334/RS, 3ª TURMA, DJE DE 04/08/2009.12. DESPROVIMENTO DO APELO, EM CONSONÂNCIA COM A DOUTA PROCURADORIA-GERAL DA JUSTIÇA (PGJ), PARA CONSAGRAR O JULGADO PIONEIRO, POR IRREPREENSÍVEL, ASSEGURADA A MAJORAÇÃO OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR FIXADO NA ORIGEM, OBSERVADO O LIMITE DO PERCENTUAL PREVISTO NO ART. 85, §2º, CPC/15.ACÓRDÃO:VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS OS AUTOS EM QUE SÃO PARTES AS ACIMA INDICADAS,

Dispositivo

por unanimidade. - EMENTA: APELAÇÃO

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 35-G da Lei 9.656/1998

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Órgão julgador e gabinete