Apelação Cível 1004563-64.2020.8.26.0278

Ementa

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. TEMA REPETITIVO 1.365 DO STJ. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RETIFICAÇÃO DO ACÓRDÃO. I. Caso em exame Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando ao custeio de tratamento multidisciplinar especializado, incluindo terapias pelo método ABA, em ambiente natural, musicoterapia e natação terapêutica, sem limitação de sessões, bem como à compensação por danos morais decorrentes da negativa parcial de cobertura. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora a custear parte dos tratamentos prescritos, sem limitação de sessões. Em grau recursal, o acórdão deu parcial provimento aos recursos, afastando a obrigação de fornecimento das terapias em ambiente natural, mas condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00. Em razão da interposição de Recurso Especial e da determinação de reapreciação da matéria, nos termos do artigo 1.030, II, do Código de Processo Civil, a questão relativa aos danos morais foi submetida a novo exame à luz do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.365. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa parcial de cobertura contratual pela operadora de plano de saúde enseja, por si só, condenação por danos morais; e (ii) definir os reflexos da conclusão adotada sobre a distribuição dos ônus sucumbenciais. III. Razões de decidir O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo n.º 1.365, firmou entendimento no sentido de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido (in re ipsa), exigindo-se a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar efetivo abalo extrapatrimonial. No caso concreto, não ficou comprovado que a interpretação contratual adotada pela operadora, embora posteriormente afastada em parte pelo Poder Judiciário, tenha ocasionado repercussão anímica excepcional capaz de ultrapassar os limites do mero dissabor ou aborrecimento. Consta dos autos que o autor teve acesso aos tratamentos pleiteados logo após a concessão da tutela de urgência, sendo que as terapias em ambiente natural, cuja cobertura foi originalmente discutida, foram posteriormente excluídas da obrigação imposta à operadora pelo próprio acórdão. Os documentos médicos apresentados demonstram a recomendação terapêutica e a necessidade do acompanhamento multidisciplinar, mas não evidenciam risco concreto, agravamento significativo do quadro clínico ou circunstância excepcional apta a justificar a compensação por danos morais. Diante da ausência de comprovação de efetivo prejuízo extrapatrimonial, impõe-se o afastamento da condenação indenizatória anteriormente fixada. A exclusão da verba compensatória repercute na sucumbência, mantendo-se a condenação da ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa. IV. Dispositivo e tese Acórdão retificado, em juízo de retratação, para afastar a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, mantidos os demais termos do julgamento. Teses de julgamento: A simples negativa, ainda que indevida, de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não configura dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas evidenciadoras de efetivo abalo extrapatrimonial. A inexistência de prova de risco concreto, agravamento relevante do estado de saúde ou repercussão excepcional na esfera psíquica do beneficiário impede a condenação por danos morais. O entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo n.º 1.365 autoriza, em juízo de retratação previsto no artigo 1.030, II, do Código de Processo Civil, a reforma do acórdão anteriormente proferido para afastar indenização fundada exclusivamente na recusa de cobertura contratual. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.030, II; Lei n.º 9.656/1998; Código de Defesa do Consumidor. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo n.º 1.365, tese fixada no sentido de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa); TJSP, Apelação Cível n.º 1001015-45.2023.8.26.0595, Rel. Des. Thomaz Carvalhaes Ferreira, j. 22.05.2026.

Dispositivo

Acórdão retificado, em juízo de retratação, para afastar a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais, mantidos os demais termos do julgamento.

Citações

• art. 1.030 do CPC

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete