Apelação Cível 0030957-54.2017.8.17.2001

Ementa

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE REDE APTA PELA OPERADORA. URGÊNCIA CONFIGURADA. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. ALEGAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PROVIDO. I. Caso em exame. 1. Apelações Cíveis interpostas por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A e por ANALICE FREIRE PEREGRINO contra sentença que condenou a operadora ao pagamento das despesas de internação psiquiátrica em clínica não credenciada, consoante prescrição do laudo médico e tabela de despesas do plano de saúde para sua rede credenciada em clínica similares, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. II. Questão em discussão. 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde deve reembolsar integralmente as despesas de internação psiquiátrica realizada em clínica não credenciada; (ii) estabelecer se é possível a cobrança de coparticipação contratual arguida apenas em grau recursal; (iii) determinar se a negativa de custeio configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir. 3. A operadora não comprova a existência de clínicas credenciadas aptas ao tratamento psiquiátrico, descumprindo o ônus probatório que lhe impõe o art. 373, II, do CPC. 4. A ausência de rede credenciada torna obrigatória a cobertura integral em clínica não credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 e do art. 10, §1º, da Resolução ANS nº 465/2021. 5. A alegação de cláusula de coparticipação constitui inovação recursal, vedada em grau de apelação, por não ter sido suscitada oportunamente em contestação nem apreciada na sentença. 6. A negativa injustificada de cobertura agrava a vulnerabilidade do consumidor, sobretudo em casos de transtornos mentais, configurando dano moral indenizável, segundo a jurisprudência consolidada do STJ. 7. O valor da indenização deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequada a fixação em R$ 4.000,00. IV. Dispositivo e tese. 8. Recurso da operadora desprovido e recurso da beneficiária provido. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente a internação psiquiátrica em clínica não credenciada quando não comprova a existência de rede apta; 2. É vedada a inovação recursal consistente na alegação tardia de cláusula de coparticipação não debatida em primeiro grau; 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico, sobretudo psiquiátrico, configura dano moral indenizável.” - Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §2º, 373, II; Res. 465/21 da ANS, art. 10, §1º. Lei n. 9.656/98, art. 12, VI; CC, 389 e 406 (com redação da Lei nº 14.905/2024). - Jurisprudência relevante citada: STJ, súmula 362; TJ-PE, Apelação Cível: 00622361920218172001, Rel.: Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho, Data de Julgamento: 31/07/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC); TJ-PE, Apelação Cível: 0058254-60.2022.8.17 .2001, Rel.: Francisco Eduardo Goncalves Sertório Canto, Data de Julgamento: 14/12/2023, Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto. A C Ó R D Ã O

Dispositivo

ACORDAM, os Desembargadores da 7ª Câmara Cível Especializada em NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto pela operadora de saúde e DAR PROVIMENTO ao recurso interposto pela beneficiária, consoante relatório, votos e ementa que integram este acórdão

Citações

• art. 85 do CPC
• art. 373 do CPC
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• art. 389 da Lei 9.656/1998
• art. 406 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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