Abrindo a decisão
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TJPI · Acórdão
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DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA ONCOLÓGICA PRESCRITA COM TÉCNICA ROBÓTICA. ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO ROL DA ANS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA ABUSIVA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. MULTA DIÁRIA. POSSIBILIDADE. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio de cirurgia oncológica (prostatectomia radical com técnica robótica) a paciente diagnosticado com neoplasia maligna da próstata, sob pena de multa diária, em ação de obrigação de fazer. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a possibilidade de imposição judicial de cobertura de procedimento cirúrgico fora do rol da ANS; (ii) avaliar a aplicação da cláusula de carência contratual em casos de urgência médica; (iii) analisar a legalidade e proporcionalidade da multa fixada em caso de descumprimento da ordem judicial. III. Razões de decidir 3. Em casos de urgência e risco à vida, a Lei nº 9.656/1998 (art. 12, V, “c” e art. 35-C) determina a cobertura obrigatória pelo plano de saúde, independentemente de carência contratual. 4. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando houver expressa prescrição médica fundamentada, em conformidade com a jurisprudência do STJ (Súmula 83) e com precedentes dos tribunais pátrios. 5. A técnica cirúrgica indicada pelo médico assistente deve ser respeitada, sendo ilegítima a recusa baseada em critérios administrativos ou econômicos da operadora. 6. A multa diária cominada, ainda que expressiva, pode ser mantida diante da urgência do caso, podendo ser revista posteriormente se demonstrado excesso concreto. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo de instrumento conhecido e improvido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente, ainda que o procedimento não esteja no rol da ANS, quando presente situação de urgência ou risco à vida. 2. A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para atendimento de urgência ou emergência é nula, à luz do art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/1998. 3. A técnica indicada pelo médico deve prevalecer sobre as restrições do rol da ANS em situações de risco à saúde do paciente." I.
Agravo de instrumento conhecido e improvido.
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