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TJBA · Acórdão
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência, que indeferiu o pedido de gratuidade da justiça, concedendo apenas o parcelamento com redução de 80% das custas, e indeferiu a tutela provisória de urgência requerida para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar procedimento cirúrgico de coluna, com fornecimento dos materiais prescritos. A parte agravante alegou hipossuficiência financeira e urgência na realização da cirurgia recomendada por seu médico assistente, cuja cobertura foi negada parcialmente sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS ou de superioridade técnica dos materiais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a parte agravante faz jus ao benefício da gratuidade da justiça, à luz de sua condição econômica; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e insumos indicados por médico assistente, sob justificativas técnicas da operadora de plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR A declaração de hipossuficiência firmada pela parte goza de presunção relativa de veracidade, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC, e só pode ser afastada por prova inequívoca de capacidade financeira, inexistente no caso concreto. A renda mensal da agravante, somada ao elevado valor das custas iniciais, justifica o deferimento da gratuidade da justiça, uma vez que o parcelamento reduzido ainda imporia ônus excessivo incompatível com seu padrão remuneratório. A negativa parcial de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados baseou-se em parecer técnico da operadora, que não prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, profissional responsável pelo tratamento do paciente. A recusa da cobertura dos insumos, como broca diamantada, pinça bipolar longa e monitorização neurofisiológica, por suposta ausência de superioridade técnica, configura interferência indevida na conduta médica e prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. A urgência do procedimento foi comprovada por relatório médico, indicando dor intensa, limitação funcional e risco de agravamento do quadro clínico, o que justifica a concessão da tutela provisória de urgência para assegurar o tratamento adequado e tempestivo. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais é firme no sentido de que a indicação médica deve prevalecer sobre as diretrizes internas da operadora, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em cláusulas restritivas ou rol de procedimentos da ANS. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência somente pode ser afastada por elementos concretos que demonstrem capacidade econômica incompatível com a gratuidade da justiça. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e insumos prescritos pelo médico assistente, quando justificada a sua necessidade para o êxito do tratamento. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 98, §§ 5º e 6º, e 99, § 3º; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV; CF/1988, art. 5º, XXXV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.026.321/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 14.4.2025, DJEN 23.4.2025; STJ, REsp n. 2.211.266/SP, rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 23.6.2025, DJEN 26.6.2025; TJSE, Ap. Cív. n. 00094603520238250001, rel. Des. Ruy Pinheiro da Silva, j. 1.8.2024, 1ª Câmara Cível.
ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em dar provimento ao recurso
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1ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.