Apelação 8005514-53.2023.8.05.0201

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. LIMITAÇÃO TERRITORIAL. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR APTO. CONTINUIDADE TERAPÊUTICA. HOSPITAL DE REFERÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais, julgou improcedentes os pedidos autorais. 2. O apelante, beneficiário de plano de saúde de abrangência regional, é portador de sarcoma sinovial bifásico em calcâneo direito, com histórico de recidivas, e sustenta necessitar de continuidade de tratamento oncológico especializado no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo/SP, onde já vinha sendo acompanhado por equipe médica especializada. 3. Afirma que a operadora recusou a cobertura do tratamento indicado, com radioterapia pré-operatória e nova abordagem cirúrgica, e direcionou o atendimento para Belo Horizonte/MG, sem comprovação de equivalência técnico-assistencial. Requer o custeio do tratamento prescrito, o reembolso das despesas realizadas e a condenação por danos morais. 4. Em contrarrazões, a apelada impugna o valor da causa, ao fundamento de que o montante indicado na petição inicial não corresponde ao conteúdo econômico da demanda. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o valor da causa deve ser retificado para refletir o conteúdo econômico dos pedidos; (ii) estabelecer se a operadora pode limitar a cobertura ao atendimento indicado em Belo Horizonte/MG, mesmo sem comprovação da aptidão técnica da rede indicada e diante da necessidade de continuidade do tratamento em hospital de referência; e (iii) definir se são devidos o reembolso das despesas médico-hospitalares suportadas pelo autor e a indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A impugnação ao valor da causa é acolhida. A demanda cumula obrigação de fazer com pedido indenizatório em quantia certa. O valor atribuído na inicial não corresponde ao proveito econômico perseguido. 4. A limitação territorial do contrato é, em regra, legítima. Contudo, ela não afasta o dever de cobertura quando não há comprovação de prestador apto a assegurar, com equivalência técnica e em tempo oportuno, o tratamento necessário ao quadro clínico coberto contratualmente. 5. A controvérsia não se resolve pela livre escolha do hospital pelo beneficiário. O ponto decisivo é a excepcionalidade do caso, marcada por recidiva tumoral, risco de amputação, tratamento já estruturado em hospital de referência e ausência de demonstração objetiva de suficiência técnica da alternativa indicada pela operadora. 6. A apelada não comprovou que o atendimento em Belo Horizonte/MG ofereceria, com a mesma aptidão técnica, o tratamento especificamente prescrito, inclusive radioterapia pré-operatória em esquema hipofracionado com metodologia de radiocirurgia extracraniana (SBRT). A indicação genérica de rede credenciada é insuficiente. 7. Em hipóteses excepcionais, é cabível o reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada, especialmente quando há inexistência ou insuficiência de prestador apto ou omissão da operadora em garantir atendimento adequado, nos termos da Lei nº 9.656/98, da RN nº 566/2022 da ANS e da jurisprudência do STJ. 8. A negativa indevida de cobertura, em contexto de doença oncológica grave, com recidiva, risco de amputação e necessidade de pronta continuidade terapêutica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera dano moral indenizável. 9. O valor de R$ 15.000,00 mostra-se adequado, à luz da gravidade do caso e dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 4. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. O valor da causa deve corresponder ao efetivo conteúdo econômico dos pedidos deduzidos, inclusive nas ações que cumulam obrigação de fazer e indenização por danos morais. 2. A limitação territorial do plano de saúde não afasta o dever de cobertura quando não há prova objetiva de prestador apto a assegurar, com equivalência técnica e em tempo oportuno, o tratamento oncológico prescrito ao beneficiário. 3. É cabível o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada quando a operadora não garante atendimento adequado em hipótese excepcional de urgência ou insuficiência da rede disponível. 4. A negativa indevida de cobertura de tratamento oncológico em quadro grave e urgente configura dano moral indenizável.

Dispositivo

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em ACOLHER A PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA arguida em sede de contrarrazões e DAR PROVIMENTO ao apelo

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete