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TJBA · Acórdão
8058327-44.2024.8.05.0000 Agravo De Instrumento Jurisdição: Tribunal De Justiça Agravante: Suany Edeltrudes De Souza Da Silva Advogado: Alexandre Peixoto Gomes (OAB:BA14472-A) Agravado: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Andre Silva Araujo (OAB:BA62915-A) Ementa: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8058327-44.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: SUANY EDELTRUDES DE SOUZA DA SILVA Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s):ANDRE SILVA ARAUJO ACORDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FISIOTERAPIA PÓS-CIRÚRGICA. NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. NEGATIVA DE COBERTURA. DIREITO À SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão do Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que indeferiu a tutela de urgência para autorização de procedimento cirúrgico odontológico e nomeou perito para apresentação de laudo. A recorrente pleiteia a reforma da decisão para que a operadora do plano de saúde autorize e custeie o procedimento prescrito e as sessões de fisioterapia pós-cirúrgica, em razão de grave quadro clínico que envolve dificuldades mastigatórias, fonatórias e respiratórias, além de intensas dores. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a necessidade de concessão de tutela de urgência para que o plano de saúde autorize e custeie o tratamento indicado pelo profissional de saúde; e (ii) a possibilidade de negativa de cobertura pelo plano de saúde para procedimento cirúrgico prescrito e essencial à integridade física e bem-estar da paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os planos de saúde devem observar os princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo obrigados a interpretar cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, conforme art. 47 do CDC. Cláusulas que limitam cobertura para procedimentos essenciais à saúde do consumidor são abusivas e nulas, conforme art. 51, IV e §1º, II, do CDC. 4. A recorrente comprovou, mediante relatórios e exames médicos, a necessidade e urgência do tratamento para correção de deformidades maxilo-mandibulares, evidenciando o risco à saúde e ao bem-estar caso o procedimento seja negado. 5. O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, garantidos constitucionalmente, impõe que o plano de saúde autorize e custeie tratamentos indicados como necessários pelo médico assistente do paciente, especialmente quando a negativa de cobertura coloca em risco a integridade física e a vida do beneficiário. 6. A jurisprudência é pacífica no sentido de que os planos de saúde não podem negar cobertura a tratamentos indicados pelo profissional responsável, ainda que específicos ou não previstos taxativamente no rol da ANS, respeitando-se o direito fundamental à saúde e à vida do consumidor. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido. Tese de julgamento: “Os planos de saúde devem custear tratamentos prescritos por profissional de saúde responsável pelo paciente, especialmente quando destinados a preservar a integridade física, a saúde e a vida do beneficiário, sendo abusiva a negativa de cobertura para procedimento essencial.” “A interpretação das cláusulas contratuais dos planos de saúde deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do CDC, sendo nulas as cláusulas que impõem desvantagem exagerada ou coloquem em risco a saúde e a vida do usuário.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, caput; art. 6º; CDC, arts. 47 e 51, IV e §1º, II. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, AI nº 80308184620218050000, rel. Des. Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto, j. 15/02/2022; TJ-BA, AI nº 80144477020228050000, rel. Desa. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, j. 15/06/2022; STJ, AgInt no AREsp 1693968/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 19/03/2021.
ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao presente agravo de instrumento para determinar que a agravada autorize e custeie a realização da cirurgia pelo profissional bucomaxilofacial assistente indicado pela Recorrente na inicial, com internamento em Hospital que integre a sua rede credenciada, bem como 30 (trinta) sessões de fisioterapia pós-cirúrgica, sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais) para o caso de descumprimento
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