Agravo de Instrumento 0809960-09.2025.8.14.0000

Ementa

DIREITO PRIVADO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. MATERIAIS E OPME INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PROVA TÉCNICA ROBUSTA DA DESNECESSIDADE OU INADEQUAÇÃO DOS INSUMOS. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento e manteve tutela de urgência que determinou o custeio de materiais e insumos necessários à realização de cirurgia de coluna prescrita ao beneficiário. A operadora sustenta que não houve negativa do procedimento, mas apenas divergência técnica quanto a determinados materiais e procedimentos considerados excessivos ou desnecessários, após análise por junta médica. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a submissão da divergência à junta médica, nos termos da regulamentação da ANS, legitima, por si só, a negativa de determinados materiais indicados pelo médico assistente; e (ii) saber se os elementos apresentados pela operadora demonstram, de forma suficiente, a desnecessidade, inadequação ou caráter excessivo dos materiais cuja cobertura foi recusada, a justificar a revogação da tutela de urgência. III. Razões de decidir 3. A existência de auditoria técnica e a instauração de junta médica constituem mecanismos legítimos de regulação da assistência à saúde suplementar, mas o parecer administrativo não possui caráter vinculante perante o Poder Judiciário nem afasta, por si só, o controle judicial da legitimidade da negativa de cobertura. 4. Havendo cobertura contratual para a enfermidade e indicação médica de procedimento cirúrgico, a restrição dos materiais necessários à sua realização exige demonstração técnica concreta e suficientemente robusta de sua inadequação, desnecessidade ou caráter experimental. 5. No caso, embora a operadora tenha autorizado parcela substancial dos procedimentos e materiais solicitados, a documentação apresentada não evidencia, em cognição sumária, prova técnica imparcial e suficiente para afastar a necessidade dos itens controvertidos, limitando-se, essencialmente, às conclusões da própria junta médica constituída no âmbito administrativo. 6. A negativa parcial de materiais diretamente relacionados ao procedimento cirúrgico não se torna legítima apenas porque fundada em parecer de junta médica, sobretudo quando a recusa pode comprometer a efetividade do tratamento prescrito e inexistem elementos seguros que demonstrem risco concreto ou manifesta inadequação dos insumos. 7. O risco de dano decorrente do eventual retardamento do tratamento incide diretamente sobre a saúde e a integridade física do beneficiário, enquanto o prejuízo patrimonial alegado pela operadora pode, em princípio, ser objeto de posterior recomposição, caso reconhecida a legitimidade da recusa ao final da demanda. IV. Dispositivo e tese 8. Agravo interno conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento e preservou a tutela de urgência. Tese de julgamento: “1. A instauração de junta médica, por si só, não legitima a negativa de cobertura de materiais indicados pelo médico assistente para a realização de procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde. 2. A restrição de materiais necessários ao tratamento de doença coberta exige demonstração técnica suficientemente robusta de sua inadequação, desnecessidade ou caráter experimental. 3. Na ausência de prova técnica capaz de infirmar, em cognição sumária, a indicação médica, deve ser preservada a tutela de urgência destinada a assegurar a continuidade do tratamento.” ACÓRDAM os Desembargadores membros da 3ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, na 30ª Sessão Ordinária em Plenário Virtual, realizada no período de 01 a 09 de setembro de 2026, por unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE ISNSTRUMENTO, nos termos do voto do Relator. Turma Julgadora: Desa. Anete Marques Penna de Carvalho, Des. Álvaro José Norat de Vasconcelos (Relator) e Des. Vanderley de Oliveira Silva. Belém/PA, data da assinatura eletrônica. Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos Relator

Dispositivo

Agravo interno conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a decisão monocrática que negou provimento ao agravo de instrumento e preservou a tutela de urgência.

Citações

• art. 51 do CDC
• art. 300 do CPC
• art. 1.021 do CPC

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete