Apelação Cível 0824023-52.2022.8.10.0001

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE NEFRECTOMIA PARCIAL ROBÓTICA PRESCRITA PELO MÉDICO ESPECIALISTA. ASSOCIADA COM DIAGNÓSTICO DE NÓDULO NO RIM ESQUERDO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. IMPOSSIBLIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILDIADE E PROPORCIONALIDADE. 1. Não obstante a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao plano de saúde que apresenta características de auto-gerência administrativa, sem fins lucrativos, entende-se que a operadora possui os deveres de lealdade e de informação a seus usuários, ínsitos aos princípios de probidade e boa-fé, os quais são também exigíveis nos contratos civis em geral (art. 422, CC), e não apenas nos negócios celebrados no âmbito do Direito do Consumidor. 2. Sendo o procedimento cirúrgico indicado à paciente, diagnosticada com nódulo maligno no rim esquerdo, já sendo portadora de câncer de mama, não pode a seguradora negar cobertura para a técnica robótica prescrita, sob alegação de que esta não se encontra prevista no rol da ANS, restando clara a abusividade quando se trata de procedimentos a serem feitos em caráter de urgência. 2. Ainda que se considere a irretroatividade da Lei nº 14.454/2022, em vigor a partir da sua publicação (22/09/2022) de modo a não incidir na presente hipótese em razão do seu ajuizamento em 06/05/2022, entendo que a então predominância do rol taxativo com possibilidades de mitigação, com base na jurisprudência do STJ, já abarcaria o caso em exame, na medida em que restou comprovada a eficácia curativa para esta etapa do tratamento indicado para a usuária, não havendo outra alternativa de procedimento que fosse mais adequado, previsto no rol da ANS. 3. Considerando que a operadora Apelante não comprovou que haveria no rol outro substituto terapêutico ao pretendido pela usuária, quando lhe cabia demonstrar cabalmente, consoante as regras ordinárias de distribuição do ônus da prova, que existe tratamento alternativo similarmente seguro e eficaz que seja de cobertura obrigatória, entende-se preenchido o primeiro requisito estabelecido pelo STJ para mitigação da taxatividade do rol da ANS, qual seja, a inexistência de substituto terapêutico previsto no rol. 4. Ao contrário do que defende a operadora, uma vez reconhecida a abusividade da recusa de cobertura ora noticiada, entende-se caracterizado o ato ilícito apto a dar ensejo aos abalos extrapatrimoniais alegados pela associada, na medida em que restou frustrada a sua justa expectativa em ver-se amparado pela operadora de seu plano de saúde, fato que resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor, sendo conduta abusiva e atentatória à boa-fé objetiva, o que se revela suficiente para caracterizar o dever de indenizar, nos termos dos arts. 186 e 927 do CC. 5. Em relação ao quantum indenizatório, considerando a necessidade de que indenizações desta espécie devem ter a dúplice finalidade pedagógica-punitiva, entendo que o montante fixado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se adequado e proporcional às circunstâncias fáticas relatadas no presente feito e em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 6. Apelo conhecido e improvido. 7. Unanimidade.

Dispositivo

acordam os Desembargadores da Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, unanimemente, conhecer e negar provimento à Apelação Cível

Citações

• art. 186 do CC
• art. 927 do CC

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete