Agravo de Instrumento 0832584-63.2025.8.10.0000

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. RINOSSINUSITE CRÔNICA COM POLIPOSE NASAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. OMALIZUMABE (XOLAIR®). TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, indeferiu tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear tratamento com o medicamento imunobiológico Omalizumabe (Xolair®), prescrito a paciente portador de rinossinusite crônica com polipose nasal refratária aos tratamentos convencionais e à cirurgia previamente realizada. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se estão presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano aptos a justificar a concessão da tutela de urgência para custeio do tratamento prescrito; e (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura fundada na ausência de enquadramento do caso na Diretriz de Utilização nº 65 do Rol da ANS, apesar de haver prescrição médica fundamentada, registro sanitário do medicamento na ANVISA e previsão legal de cobertura em hipóteses não expressamente previstas no rol. III. Razões de decidir Os relatórios e laudos médicos juntados aos autos constituem prova idônea da condição clínica do agravante, da gravidade da enfermidade, da recidiva do quadro após cirurgia e do esgotamento das terapias convencionais, não podendo ser afastados, em sede de cognição sumária, sob o argumento de unilateralidade. A prescrição médica demonstra que o Omalizumabe (Xolair®) é, no caso concreto, a alternativa terapêutica indicada para controle da rinossinusite crônica com polipose nasal, não se tratando de tratamento experimental nem off-label, uma vez que o medicamento possui registro sanitário e indicação aprovada para essa finalidade. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o Rol da ANS constitui referência básica de cobertura, admitindo-se custeio de tratamento não expressamente previsto, desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, fundada em evidências científicas e plano terapêutico, requisito presente no caso. É abusiva a recusa da operadora de saúde de custear tratamento essencial à enfermidade coberta contratualmente, quando a negativa se baseia em interpretação restritiva do Rol da ANS e desconsidera a indicação do médico assistente, em afronta à boa-fé objetiva, à finalidade do contrato e ao art. 51, IV, do CDC. O perigo de dano está evidenciado pela gravidade do quadro clínico, pela persistência da obstrução respiratória, dores crônicas, prejuízo relevante à qualidade de vida e risco de progressão da doença, de modo que a demora processual compromete a utilidade da prestação jurisdicional. O risco de irreversibilidade econômica da medida não prevalece sobre a proteção à saúde e à vida do beneficiário, sobretudo porque eventual prejuízo patrimonial da operadora é reversível, ao passo que o agravamento do estado de saúde do paciente pode gerar dano irreparável. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e provido, para reformar integralmente a decisão agravada e confirmar a tutela antecipada recursal, determinando à operadora a autorização e o custeio integral do tratamento com Omalizumabe (Xolair®), incluindo medicamento, procedimentos, materiais e insumos necessários à aplicação, na forma prescrita pelo médico assistente, enquanto perdurar a necessidade clínica. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, quando demonstrada a gravidade da enfermidade, o esgotamento das terapias convencionais e a eficácia do medicamento indicado, ainda que o procedimento não esteja expressamente contemplado na diretriz específica do Rol da ANS. 2. A presença de laudos médicos fundamentados, registro sanitário do medicamento na ANVISA e risco de agravamento do quadro clínico autoriza a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde ao custeio integral do tratamento. 3. O risco de irreversibilidade financeira da medida deve ser relativizado quando em confronto com os direitos fundamentais à saúde e à vida.” Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300, § 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CDC, art. 51, IV.

Dispositivo

acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores do Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Maranhão, à unanimidade, em dar provimento ao recurso

Citações

• art. 51 do CDC
• art. 300 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete