Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL DE CARÁTER DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS DE EXODONTIA ASSOCIADOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL DE CONFIANÇA FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO NA REDE PRÓPRIA. REEMBOLSO INTEGRAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS PRIVADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo primevo que apreciou pedido de tutela de urgência voltado à cobertura de cirurgia bucomaxilofacial. A Agravante pugna por autorização integral para realização de tratamento cirúrgico essencial (exodontias com reconstrução óssea) sob anestesia geral, bem como o direito de executar os procedimentos com profissional assistente de sua estrita confiança, fora da rede credenciada, com o custeio integral dos honorários correspondentes por parte da operadora. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir procedimentos de exodontia prescritos como parte integrante e indissociável de cirurgia bucomaxilofacial de urgência; e (ii) determinar se a operadora deve arcar de forma integral com os honorários de profissional assistente particular, de livre escolha da beneficiária, nas hipóteses de urgência/emergência ou quando não disponibilizado profissional devidamente habilitado em sua rede credenciada. III. Razões de decidir O relatório subscrito por profissional assistente atesta o caráter emergencial da cirurgia bucomaxilofacial devido ao quadro de dor e severas limitações em funções básicas. Desse modo, as exodontias e reconstruções ósseas prescritas não ostentam caráter meramente estético ou odontológico isolado, mas sim constituem a própria essência da intervenção corretiva cirúrgica essencial à prevenção de danos físicos permanentes, sendo inadmissível sua exclusão. As operadoras de plano de saúde respondem pelas despesas médicas efetuadas em situação de urgência ou emergência fora da rede credenciada quando inviabilizada a utilização de serviços próprios. A obrigatoriedade de reembolso integral e irrestrito de honorários de profissional de livre escolha do consumidor restringe-se às hipóteses de indisponibilidade, omissão ou incapacidade técnica da rede credenciada em fornecer prestador apto a executar os procedimentos no tempo e moldes necessários. Apenas na hipótese de omissão, recusa ou incapacidade técnica da rede credenciada em disponibilizar profissional para realizar o ato cirúrgico nos moldes recomendados é que restará caracterizada a obrigação de custeio integral dos honorários do cirurgião assistente particular eleito pela consumidora. IV. Dispositivo e tese Recurso Agravo conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. Teses de julgamento: Os procedimentos de exodontia, quando associados de forma indispensável a tratamento cirúrgico bucomaxilofacial de urgência recomendado por profissional habilitado, devem ser obrigatoriamente cobertos pela operadora de plano de saúde. Somente na hipótese de inexistência, indisponibilidade ou recusa de profissional credenciado apto a realizar o procedimento cirúrgico de urgência nos moldes prescritos surge o dever de a operadora de saúde custear de forma integral os honorários de cirurgião particular de livre escolha do beneficiário.
ACORDAM os Desembargadores componentes da TERCEIRA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, e JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO
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3ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.