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TJBA · Acórdão
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 12 DO TJBA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Recursos de Apelação interpostos por Sul América Seguro Saúde S.A. e Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. contra sentença que julgou parcialmente procedente Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por idosa portadora de Alzheimer em estágio avançado, para confirmar a tutela de urgência que determinou a cobertura do tratamento home care e condenar solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios (Qualicorp) é parte legítima para compor o polo passivo da demanda; (ii) aferir se é abusiva a recusa da operadora de saúde (Sul América) em custear o tratamento home care prescrito por médico; (iii) verificar a ocorrência de cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; (iv) analisar a existência de dano moral e a adequação do valor fixado a título de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A administradora de benefícios integra a cadeia de consumo, aufere proveito econômico do contrato e se apresenta ao consumidor como parte do negócio, sendo legítima para figurar no polo passivo da demanda, nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do CDC. A recusa de cobertura para home care, quando há expressa prescrição médica, é abusiva, pois esvazia a função do contrato, ofende a boa-fé objetiva e viola a dignidade do consumidor, sendo irrelevante eventual cláusula restritiva ou ausência no rol da ANS, conforme Súmula nº 12 do TJBA. O serviço de home care constitui extensão da internação hospitalar e é indicado em situações em que o retorno ao hospital representa maior risco ao paciente, como no caso de idosa acamada com Alzheimer avançado, conforme reconhecido pelo STJ (AgInt no REsp 2.041.740/MA e AgInt no AREsp 2.021.667/RN). O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa quando o conjunto probatório (relatórios médicos detalhados) é suficiente para formar o convencimento do julgador, nos termos do art. 370 do CPC. A negativa injustificada de cobertura a paciente idosa e em estado de saúde crítico ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura violação a direitos da personalidade, sendo cabível a indenização por danos morais. O valor fixado em R$5.000,00 a título de compensação moral é moderado, e não excede a proporcionalidade e razoabilidade considerando as circunstâncias do caso. IV. DISPOSITIVO E TESE Preliminar de ilegitimidade rejeitada. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: A administradora de benefícios que participa da cadeia de consumo e aufere proveito econômico do contrato é parte legítima para compor o polo passivo em ações de negativa de cobertura de plano de saúde. É abusiva a cláusula que exclui o tratamento home care quando houver prescrição médica, ainda que tal cobertura esteja fora do rol da ANS. A recusa injustificada de custeio do home care prescrito configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais. O indeferimento de prova pericial não acarreta cerceamento de defesa quando os autos contêm elementos suficientes para o julgamento da causa. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I; 7º, parágrafo único; 25, § 1º e 51, IV; CPC, art. 370. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.041.740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 15.05.2023, DJe 22.05.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, T4, j. 28.11.2022, DJe 02.12.2022; STJ, AgInt no AREsp: 2307944/BA, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j: 18/09/2023, TJBA, Súmula nº 12; TJ-BA, Apelação: 80638149420218050001, Rel. Des. Emílio Salomão Pinto Resedá, 4ª Câmara Cível, j. 06.03.2024; TJ-BA, Apelação: 05011238320188050113, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, 2ª Câmara Cível, j. 30.01.2024.
ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em REJEITAR A PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE, e no mérito, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS
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3ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.