Apelação Cível 0213236-87.2023.8.06.0001

Ementa

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO CIRÚRGICO ADEQUADO AO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. TÉCNICA ROBÓTICA NÃO PREVISTA NO ANEXO I DA RN N. 465/2021 DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL RAZOÁVEL. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL, DETERMINANDO A COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA DO AUTOR E CONDENANDO-A AO PAGAMENTO DE R$ 5.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. AS QUESTÕES EM DISCUSSÃO CONSISTEM EM VERIFICAR: I) A OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR A PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA O TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA DO PACIENTE; II) A CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL DECORRENTE DA NEGATIVA DE COBERTURA E A ADEQUAÇÃO DO VALOR ARBITRADO NA CONDENAÇÃO.III. RAZÕES DE DECIDIR3. NO PRESENTE CASO, VERIFICA-SE QUE O TRATAMENTO CIRÚRGICO (PROSTATECTOMIA) É COMPATÍVEL COM A CONDIÇÃO CLÍNICA DO AUTOR - NEOPLASIA MALIGNA DA PRÓSTATA (CID 10 - C61) -, ALÉM DE POSSUIR PREVISÃO CONTRATUAL E ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS (ANEXO I DA RN 465/2021), HAVENDO APENAS LIMITAÇÃO QUANTO À TÉCNICA A SER UTILIZADA (ROBÓTICA). NO ENTANTO, O LAUDO MÉDICO APRESENTADO PELO PACIENTE DEMONSTRA DE FORMA JUSTIFICADA QUE A TÉCNICA ROBÓTICA É A MAIS ADEQUADA PARA O SEU QUADRO CLÍNICO.4. CONFORME RECOMENDAÇÃO MÉDICA, A TÉCNICA ROBÓTICA APRESENTA VANTAGENS CLÍNICAS SIGNIFICATIVAS EM RELAÇÃO À LAPAROSCÓPICA, INCLUINDO, MENOR SANGRAMENTO INTRAOPERATÓRIO, MENOR RISCO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA E DISFUNÇÃO ERÉTIL E RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA MAIS RÁPIDA E EFICAZ. NO CASO DO PACIENTE, QUE É JOVEM (51 ANOS DE IDADE), A TÉCNICA ROBÓTICA REDUZ SEQUELAS QUE IMPACTAM SUA QUALIDADE DE VIDA, TORNANDO-SE A OPÇÃO MAIS ADEQUADA AO SEU QUADRO CLÍNICO.5. O COL. STJ FIRMOU ENTENDIMENTO DE QUE OS PLANOS DE SAÚDE SÃO OBRIGADOS A CUSTEAR EXAMES, MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER, MESMO QUE O PROCEDIMENTO ESPECÍFICO NÃO ESTEJA EXPRESSAMENTE LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS: "É OBRIGATÓRIO O CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE EXAMES, MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER, SENDO IRRELEVANTE A NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS" (AGINT NO RESP N. 2.136.426/DF, RELATOR MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, JULGADO EM 18/11/2024, DJE DE 22/11/2024).6. ALÉM DISSO, VERIFICA-SE QUE O JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU DEFERIU MEDIDA LIMINAR DETERMINANDO A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA, CONFORME INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, SEM QUE A OPERADORA INTERPUSESSE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARA IMPUGNAR ESSA DECISÃO, TORNANDO A SITUAÇÃO IRREVERSÍVEL (FLS. 59/65). REGISTRE-SE, AINDA, QUE O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO COM ÊXITO, SEM INTERCORRÊNCIAS, CONFORME

Dispositivo

por unanimidade. - EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL

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Órgão julgador e gabinete