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TJBA · Acórdão
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA TRATAMENTO DE PATOLOGIA DE COLUNA. INFILTRAÇÃO FACETÁRIA CERVICAL E DISCECTOMIA PERCUTÂNEA CERVICAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. QUADRO DE DOR CRÔNICA INCAPACITANTE E FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA SUBSTITUIR O MÉDICO ASSISTENTE NA DEFINIÇÃO DA TERAPÊUTICA ADEQUADA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO EXPRESSAMENTE PREVISTOS. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. REVERSIBILIDADE DA MEDIDA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 – Agravo de Instrumento interposto por IVANA RIBEIRO DA SILVA contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada em face da UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar a autorização apenas dos procedimentos de bloqueio de nervos periféricos e radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico, indeferindo, contudo, a cobertura dos procedimentos de infiltração facetária cervical e discectomia percutânea cervical. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 – Discute-se se a decisão que indeferiu parcialmente a tutela de urgência deve ser reformada para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente os procedimentos de infiltração facetária cervical e discectomia percutânea cervical prescritos pelo médico assistente da agravante para tratamento de patologia de coluna, diante da alegação de ausência de previsão no rol da ANS e insuficiência de evidências científicas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 – Os documentos médicos acostados aos autos evidenciam que a agravante apresenta quadro clínico relevante, caracterizado por dor crônica incapacitante na coluna, associada a alterações estruturais demonstradas em exames de imagem e à falha do tratamento conservador por período prolongado, circunstâncias que motivaram a indicação dos procedimentos controvertidos. 4 – A prescrição médica foi emitida por profissional especializado, acompanhada de justificativa técnica individualizada, não havendo, em análise preliminar, elementos suficientes para afastar a plausibilidade da terapêutica indicada. 5 – Nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica de cobertura, sendo admissível a autorização de procedimentos não expressamente previstos quando demonstradas a necessidade clínica e a eficácia científica do tratamento prescrito. 6 – A negativa de cobertura fundada exclusivamente em interpretação restritiva do rol da ANS ou em divergência técnica administrativa revela-se, em juízo de cognição sumária, incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da dignidade da pessoa humana. 7 – É pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada ao paciente, sobretudo quando inexistente demonstração inequívoca de experimentalidade do procedimento indicado. 8 – Restaram demonstrados os requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC, consubstanciados na probabilidade do direito decorrente da indicação médica fundamentada e na existência de perigo de dano relacionado ao risco de agravamento do quadro clínico da agravante, circunstâncias que justificam a autorização dos procedimentos prescritos. IV. DISPOSITIVO 9 – Agravo de Instrumento conhecido e provido.
ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
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1ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.