Abrindo a decisão
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TJSP · Acórdão
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ. MEDICAMENTO INTEGRANTE DO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA DETERMINAR O CUSTEIO DE TRATAMENTO E IMPROCEDENTE RECONVENÇÃO FUNDADA EM ALEGADA OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE HOUVE OMISSÃO DOLOSA DE DOENÇA PREEXISTENTE APTA A AUTORIZAR A APLICAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA OU O CANCELAMENTO DO CONTRATO; E (II) SABER SE O MEDICAMENTO PRESCRITO POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE O BENEFICIÁRIO POSSUÍA CONHECIMENTO PRÉVIO DO DIAGNÓSTICO DA ENFERMIDADE AO TEMPO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. 4. A FALTA DE DEMONSTRAÇÃO DE MÁ-FÉ OU FRAUDE CONTRATUAL IMPEDE A RESTRIÇÃO DE COBERTURA PRETENDIDA PELA OPERADORA. 5. MEDICAMENTO COM COBERTURA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ROL DA ANS PARA A HIPÓTESE CLÍNICA DISCUTIDA NOS AUTOS. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: "1. A RESTRIÇÃO DE COBERTURA POR DOENÇA PREEXISTENTE EXIGE PROVA INEQUÍVOCA DA CIÊNCIA PRÉVIA DA ENFERMIDADE E DA MÁ-FÉ DO BENEFICIÁRIO. 2. É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS QUANDO PRESENTE INDICAÇÃO MÉDICA PARA A PATOLOGIA COBERTA." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: N.A. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA N. 609.
decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao recurso
Inteiro teor ainda não coletado. Veja em “Ver no tribunal”.
7ª Câmara de Direito Privado · TJSP · presidente: Miguel Angelo Brandi Júnior
Composição: Miguel Angelo Brandi Júnior (presidente); Fernando Pastorelo Kfouri; Fernando Reverendo Vidal Akaoui; Luiz Antonio Silva Costa; Maria Lia Pinto Porto Corona; Ademir Modesto de Souza (convocado); José Rubens Queiróz Gomes (convocado); Luciano Fernandes Galhanore (convocado).
Secretaria: UPJ de Direito Privado 1 (atendimento e serviços de julgamento de Grupos e Câmaras)
RI-TJSP arts. 146-151: inscrição prévia por e-mail institucional dirigido ao cartório/serviço de julgamento (se o órgão adotar) ou no dia, até o início da sessão, com o oficial de Câmara; por videoconferência, requerer até o dia anterior à sessão (art. 146, § 5º). Não cabe em embargos de declaração, suspeição, conflito de competência e agravos (salvo AI contra tutela provisória e agravo interno do art. 937, VI, CPC); agravo em execução penal: 5 minutos. Formulário de inscrição divulgado no portal do TJSP: https://forms.office.com/r/jr1eN0dUZE
Gabinete de Desembargador(a) Fernando Pastorelo Kfouri · quinto MP
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.