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STJ · Acórdão
DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. EXAME. DANOS MORAIS. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial. 2. A controvérsia diz respeito à ação de obrigação de fazer indenizatória por c/c danos morais, em que se buscou a autorização e o custeio do exame de cintilografia óssea com leucócitos marcados e a condenação por danos morais. 3. A sentença julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela, determinar o custeio do exame e condenar ao pagamento de danos morais, com honorários fixados em 10%. 4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, desprovendo ambas as apelações e majorando os honorários para 15%. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se o § 4º, da art. 10, Lei n. 9.656/1998 confere à ANS a definição da amplitude das coberturas, legitimando a negativa do exame não constante do rol; (ii) saber se o º, III, da art. 4 Lei n. 9.961/2000 estabelece, como regra, a taxatividade do rol com excepcionalidades; (iii) saber se o I, do CC afasta a ilicitude por exercício regular de direito na negativa de art. 188, cobertura; (iv) saber se o do CC autoriza a condenação por danos morais art. 927 na hipótese; e (v) saber se o acórdão recorrido divergiu da jurisprudência do STJ quanto à natureza do rol da ANS e à taxatividade mitigada. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A Segunda Seção do STJ firmou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional de procedimento não previsto quando presentes critérios técnicos específicos; o acórdão recorrido aplicou entendimento de rol exemplificativo e indicação médica, sem verificar os requisitos para mitigação, impondo a cassação e o retorno à origem para novo julgamento à luz da orientação desta Corte. 7. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, que obstam o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, razão pela qual se determina o retorno dos autos para apreciação conforme os parâmetros fixados nos precedentes da Segunda Seção. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso especial provido. : “1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo mitigação Tese de julgamento apenas em caráter excepcional, mediante demonstração dos critérios técnicos fixados pela Segunda Seção do STJ. 2. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ para obstar o reexame de cláusulas contratuais e provas, impondo a cassação do acórdão recorrido e o retorno dos autos à origem.” § 4º; Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, Lei n. 9.961/2000, º, III; CC, arts. 188, I, 927. art. 4 STJ, Súmulas n. 5, 7. Jurisprudência relevante citada:
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