Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ESTADUAL (PLANSERV). REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS URGENTES. NEGATIVA DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I. Caso em exame 1. Trata-se de Ação de Indenização por Danos Materiais proposta por beneficiária do PLANSERV diagnosticada com Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) - forma exsudativa, que se viu obrigada a custear tratamento com injeção intravítrea de antiangiogênico (R$ 9.300,00) devido à negativa do plano e à urgência do procedimento, sob risco de perda irreversível da visão. A sentença julgou procedente o pedido de reembolso. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura e reembolso das despesas médicas com o procedimento de injeção intravítrea é legal, diante dos critérios clínicos e regulamentares do PLANSERV; e (ii) saber se o reembolso se justifica em razão da urgência, mesmo diante da alegada violação às condições regulamentares. III. Razões de decidir 3. O direito à saúde e à vida, previstos na Constituição Federal, prevalece sobre as restrições administrativas ou regulamentares do PLANSERV, sistema de assistência à saúde dos servidores estaduais. 4. A urgência do tratamento, comprovada por laudos médicos que atestam o risco de perda irreversível da visão, enquadra-se na exceção de reembolso prevista no art. 17, § 2º, do Decreto Estadual nº 9.552/2005. 5. A alegação do PLANSERV de que a doença diagnosticada era outra (Retinopatia Diabética Proliferativa) foi refutada pela análise da prova documental, que confirma o quadro de DMRI - forma exsudativa. 6. A ausência de comprovação de inexistência de prestador credenciado cede espaço à situação de urgência e à falha na prestação do serviço pelo plano, não podendo a beneficiária ser penalizada por buscar a preservação de sua saúde. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas por beneficiário do PLANSERV em caráter de urgência/emergência, após negativa de cobertura, em observância ao direito constitucional à saúde e à previsão do art. 17, § 2º, do Decreto Estadual nº 9.552/2005. 2. A prevalência do direito à saúde afasta a interpretação restritiva das normas regulamentares do plano em situações de risco iminente à vida ou à integridade física do paciente." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III, e art. 196; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17, § 2º.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
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4ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete da Desembargadora Gardênia Pereira Duarte
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.