Apelação Cível 0002343-92.2021.8.06.0000

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA NÃO CONHECIDO. RECURSO DO CONSUMIDOR PROVIDO.I. CASO EM EXAMEAPELAÇÕES INTERPOSTAS CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA REALIZADO POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE, BEM COMO O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. O AUTOR, IDOSO DE 85 ANOS, FOI DIAGNOSTICADO COM ANEURISMA DE GRANDE EXTENSÃO DA ARTÉRIA POPLÍTEA DURANTE VIAGEM A SÃO PAULO, NECESSITANDO DE CIRURGIA URGENTE. O TRATAMENTO FOI REALIZADO EM HOSPITAL CONVENIADO AO SISTEMA UNIMED, PORÉM, HOUVE RECUSA DE COBERTURA, EXIGINDO O PAGAMENTO PARCIAL PELO PACIENTE.HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) A EXISTÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PARA RECORRER DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA A FIM DE GARANTIR O RESSARCIMENTO DOS VALORES PAGOS NO CUMPRIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA POSTERIORMENTE REVOGADA; (II) A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM REEMBOLSAR INTEGRALMENTE OS VALORES ADIANTADOS PELO AUTOR PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO; E (III) SE EXISTE DEVER DE INDENIZAR OS DANOS MORAIS DECORRENTES DA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.O RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO DEVE SER CONHECIDO, POR AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL, POIS A OBRIGAÇÃO DE RESSARCIR EVENTUAIS DANOS DECORRENTES DA EXECUÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA POSTERIORMENTE REVOGADA É CONSEQUÊNCIA NATURAL DA IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO, SENDO MATÉRIA PRÓPRIA DA FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA, CONFORME ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTA CÂMARA..O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR SE APLICA AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SALVO OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO, NOS TERMOS DO ENUNCIADO Nº 608 DO STJ.O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA É GARANTIDO PELA LEI Nº 9.656/98, ART. 12, VI, QUANDO NÃO HÁ POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS OU CREDENCIADOS DA OPERADORA.A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO DEMONSTROU A EXISTÊNCIA DE ATENDIMENTO DISPONÍVEL EM HOSPITAL CREDENCIADO NA LOCALIDADE, ÔNUS QUE LHE COMPETIA, CONFIGURANDO NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.ADEMAIS, O HOSPITAL ONDE FOI REALIZADO O PROCEDIMENTO INTEGRA O SISTEMA UNIMED, POSSUINDO CONVÊNIO COM UMA UNIDADE DO GRUPO, O QUE REFORÇA A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. A SEGMENTAÇÃO ADMINISTRATIVA ENTRE AS COOPERATIVAS NÃO PODE SER UTILIZADA COMO ARGUMENTO PARA NEGAR ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO, POIS O SISTEMA UNIMED DEVE GARANTIR ASSISTÊNCIA NACIONAL, CONFORME EXPECTATIVA GERADA AO CONSUMIDOR.A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE GERA DANO MORAL PRESUMIDO, EM RAZÃO DO AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGÚSTIA DO BENEFICIÁRIO, CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO STJ.O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVE OBSERVAR OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, SENDO FIXADO EM R$ 5.000,00, COM BASE EM PRECEDENTES DESTA CÂMARA JULGADORA.RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO CONHECIDO. RECURSO DO CONSUMIDOR PROVIDO. A OBRIGAÇÃO DE RESSARCIR VALORES PAGOS EM DECORRÊNCIA DA EXECUÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA POSTERIORMENTE REVOGADA, DECORRE DA IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO E DEVE SER APURADA NA FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA, NÃO HAVENDO INTERESSE RECURSAL DA PARTE A QUEM JÁ FOI ASSEGURADO ESSE DIREITO. O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS É DEVIDO QUANDO COMPROVADA A URGÊNCIA DO TRATAMENTO E A INEXISTÊNCIA DE ATENDIMENTO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA, SENDO ÔNUS DA OPERADORA DEMONSTRAR ESSA DISPONIBILIDADE. O SISTEMA UNIMED DEVE GARANTIR A COBERTURA NACIONAL PROMETIDA AO CONSUMIDOR, SENDO INADMISSÍVEL QUE A SEGMENTAÇÃO ADMINISTRATIVA ENTRE COOPERATIVAS SIRVA COMO JUSTIFICATIVA PARA NEGAR ATENDIMENTO OU REEMBOLSO. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA PELO PLANO DE SAÚDE CARACTERIZA DANO MORAL PRESUMIDO, ENSEJANDO A DEVIDA REPARAÇÃO.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, RESP Nº 1.840.515/CE, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, J. 24.11.2020; STJ, AGINT NOS EDCL NO RESP 1.963.420/SP, REL. MIN. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, J. 14.02.2022; STJ, RESP Nº 1893387/SP, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, J. 22.06.2021.ACÓRDÃO:

Dispositivo

por unanimidade. - EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL

Citações

• art. 12 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete