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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CANCELAMENTO UNILATERAL DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE FRAUDE OU INADIMPLEMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. CIRURGIA ORTOGNÁTICA E FISIOTERAPIA PÓS-OPERATÓRIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e por MÁRCIO LEANDRO DE OLIVEIRA LISBOA contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais. 2. O autor aderiu, em 30/10/2023, a plano de saúde coletivo por adesão operado pela ré, mantendo-se adimplente. Alegou cancelamento unilateral do contrato e entraves para autorização de tratamento médico indicado, consistente em cirurgia ortognática, materiais correlatos e fisioterapia pós-operatória. Requereu a reativação do plano, o custeio do tratamento e indenização por danos morais. 3. A sentença reconheceu a nulidade de reajuste contratual de 53,54%, determinou que a operadora se abstivesse de aplicá-lo, limitando o reajuste anual ao índice autorizado pela ANS para 2025 (6,06%), e autorizou o depósito judicial da mensalidade com o reajuste permitido até a regularização dos boletos. 4. A operadora apelou, sustentando a regularidade da rescisão contratual e alegando possível fraude na declaração de saúde, com base no art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998 e em normas regulatórias. 5. O autor interpôs apelação visando à majoração da indenização por danos morais e dos honorários advocatícios, com fundamento no art. 85, §§ 2º e 11, do CPC. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 6. Há três questões em discussão: (i) definir se foi legítima a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde; (ii) estabelecer se subsiste a obrigação de custeio do tratamento médico prescrito e a condenação por danos morais; e (iii) verificar a adequação do valor da indenização e da verba honorária fixados na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR 7. O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis às operadoras de assistência médica, conforme orientação consolidada do STJ. 8. A Lei nº 9.656/1998 veda a rescisão unilateral do contrato, salvo em caso de fraude ou inadimplemento superior a sessenta dias, desde que previamente notificado o consumidor. 9. A operadora não demonstrou fraude, inadimplemento ou qualquer causa legítima para o cancelamento do plano, limitando-se a alegações genéricas. A má-fé do consumidor não se presume e deve ser comprovada por quem a alega. 10. A ausência de exames prévios ou de comprovação inequívoca de doença preexistente impede a negativa de cobertura ou a rescisão contratual, devendo prevalecer a presunção de boa-fé do segurado. 11. O cancelamento do contrato poucos meses após a adesão, com comunicação de apenas três dias de antecedência, viola os deveres de boa-fé objetiva, informação e cooperação nas relações de consumo. 12. A negativa ou obstrução da cobertura de tratamento médico necessário, inclusive cirurgia ortognática e fisioterapia pós-operatória prescritas, caracteriza falha na prestação do serviço e afronta a função social do contrato. 13. A recusa indevida de cobertura assistencial gera dano moral in re ipsa, pois agrava a situação de aflição e vulnerabilidade do consumidor em contexto de tratamento de saúde. 14 O valor indenizatório fixado na origem mostra-se insuficiente diante das circunstâncias do caso, devendo ser majorado para R$ 15.000,00, em observância aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade. 15 A obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento possui expressão econômica aferível e deve integrar a base de cálculo da verba honorária, conforme orientação do STJ. 16 Reconhecida a sucumbência integral da operadora, os honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico obtido, incluindo a condenação pecuniária e a obrigação de fazer. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A rescisão unilateral de contrato de plano de saúde exige demonstração inequívoca de fraude ou inadimplemento, não se presumindo a má-fé do consumidor. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa. 3. A obrigação de custeio de tratamento médico integra o proveito econômico obtido e deve ser considerada na fixação dos honorários advocatícios.
ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo do autor e NEGAR PROVIMENTO ao apelo da ré
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Gabinete do Desembargador Maurício Kertzman Szporer
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.