Apelação Cível 0278045-52.2024.8.06.0001

Ementa

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROSTATECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. AUTOR QUE PRECISOU COMPLEMENTAR O VALOR DO PROCEDIMENTO EM RAZÃO DA NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I - CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de operadora de plano de saúde. 2. O autor, beneficiário do plano de saúde há mais de quarenta anos, foi diagnosticado com câncer de próstata e recebeu indicação médica para realização de prostatectomia radical assistida por robô. A operadora negou cobertura do procedimento sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, o que levou o autor a custear a cirurgia com recursos próprios. 3. A sentença determinou o ressarcimento das despesas médicas, mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais. O recurso objetiva a reforma da decisão apenas quanto ao indeferimento da reparação moral. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura da prostatectomia radical robótica, prescrita por médico assistente, configura conduta abusiva diante da natureza exemplificativa do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa da operadora gera dano moral indenizável em contexto de tratamento oncológico. III- RAZÕES DE DECIDIR 5. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e conferiu caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, assegurando cobertura para tratamentos com eficácia científica comprovada ou recomendados por órgãos técnicos especializados. 6. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), conforme o Informativo 886 (REsp 2.235.175/RS), consolidou o entendimento de que planos de saúde devem obrigatoriamente custear exames e tratamentos oncológicos indicados por médicos, independentemente de constarem no rol da ANS. 7. O Relatório de Recomendação CONITEC nº 755/2022 reconhece a eficácia e a superioridade da técnica robótica para prostatectomia radical, especialmente quanto à precisão cirúrgica, redução de sequelas funcionais e tempo de recuperação. 8. Compete ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente. A negativa da operadora em desconformidade com a prescrição médica configura ingerência indevida e viola a boa-fé objetiva contratual. 9. A distinção entre negativa do tratamento e negativa da técnica cirúrgica não afasta a abusividade da conduta, pois a recusa ao procedimento indicado representa limitação ao acesso ao tratamento mais seguro e eficaz disponível ao paciente oncológico. 10. A situação vivenciada pelo autor ultrapassa mero inadimplemento contratual. O diagnóstico de câncer, a recusa de cobertura do procedimento indicado, a necessidade de contratação de empréstimo para custeio da cirurgia e a judicialização da demanda evidenciam sofrimento psíquico, insegurança e angústia aptos a caracterizar dano moral indenizável. 11. Indenização fixada por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, capaz de reparar o abalo sofrido pelo apelante sem ensejar enriquecimento sem causa. 12. Em razão do acolhimento do pedido de indenização por danos morais, redimensiono os honorários fixados na sentença, condenando apenas a parte promovida ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. IV - DISPOSITIVO 13. Recurso conhecido e provido para reformar parcialmente a sentença e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Dispositivo

Recurso conhecido e provido para reformar parcialmente a sentença e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Citações

• art. 422 do CC
• art. 47 do CDC
• art. 85 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998

Inteiro teor

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