Apelação Cível 1002329-88.2025.8.26.0099

Ementa

"APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. DIVERGÊNCIA RELATIVA AOS MATERIAIS DA PRÓTESE. PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL AFASTADA. JUNTA MÉDICA REALIZADA EM PROCEDIMENTO REGULAMENTADO PELA ANS. PROVA PERICIAL QUE RECONHECEU A ADEQUAÇÃO TÉCNICA, SEGURANÇA E EFICÁCIA TANTO DOS MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE QUANTO DA ALTERNATIVA OFERECIDA PELA OPERADORA. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE CLÍNICA ABSOLUTA DA PRÓTESE DE CERÂMICA E POLIETILENO. LIMITAÇÃO DO CUSTEIO AO VALOR DA PRÓTESE OFERECIDA PELA RÉ. NEGATIVA AUTÔNOMA QUANTO AO HOSPITAL E AO MÉDICO ASSISTENTE NÃO CONFIGURADA. INTERESSE PROCESSUAL PRESENTE. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA MANTIDA. SENTENÇA PRESERVADA. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação cominatória cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio da cirurgia de artroplastia total do quadril, das despesas médico-hospitalares e dos honorários médicos, limitando, contudo, sua responsabilidade, quanto à prótese, ao valor do material por ela oferecido. A autora pretende a cobertura integral dos materiais indicados pelo Médico assistente, o reconhecimento da abusividade das alegadas negativas relativas ao hospital, ao profissional e à prótese, a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais e o afastamento da sucumbência recíproca. A ré, por sua vez, busca a improcedência integral da demanda, ao argumento de que a cirurgia não foi recusada, tendo a divergência se limitado aos materiais, bem como a condenação exclusiva da autora nos ônus sucumbenciais. Em contrarrazões, a autora suscita preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade recursal. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há seis questões em discussão: (i) verificar a admissibilidade do recurso da ré diante da alegada ofensa ao princípio da dialeticidade; (ii) definir se a operadora está obrigada a custear integralmente os materiais indicados pelo Médico assistente; (iii) examinar a regularidade e a relevância da Junta Médica realizada para dirimir a divergência técnica; (iv) verificar se houve negativas autônomas quanto ao hospital e ao profissional responsável pela cirurgia; (v) analisar a configuração de danos morais; e (vi) examinar a manutenção da sucumbência recíproca. III. RAZÕES DE DECIDIR Rejeitada a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade recursal, porquanto as razões deduzidas pela operadora impugnam de forma suficiente e específica os fundamentos da sentença recorrida. A controvérsia não recai sobre a necessidade da cirurgia, que não foi recusada, mas sobre o método adotado e os materiais a serem utilizados na artroplastia total do quadril. A operadora demonstrou a realização de Junta Médica destinada a dirimir a divergência quanto aos materiais indicados, em procedimento regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A prova pericial reconheceu que a indicação do médico assistente possui respaldo técnico e científico, mas concluiu inexistir evidência de superioridade clínica absoluta da prótese de cerâmica e polietileno em relação à de metal e polietileno de alta ligação cruzada, reputando ambas tecnicamente adequadas, seguras e eficazes para o tratamento da autora. Inviável impor à operadora o custeio integral de material específico e mais oneroso quando a prova técnica produzida sob o crivo do contraditório reconhece a adequação da alternativa por ela oferecida. A ausência de exame presencial na esfera administrativa não altera a solução, pois a controvérsia foi posteriormente submetida à perícia judicial, que admitiu a utilização dos materiais oferecidos pela operadora com igual eficácia e segurança. Correta a limitação da responsabilidade da ré, quanto à prótese, ao valor do material por ela disponibilizado, cabendo à autora suportar a diferença decorrente da utilização de componente mais oneroso. Não configuradas negativas autônomas quanto ao hospital e ao médico assistente. A indicação de outro profissional ou de estabelecimento integrante da rede credenciada, ainda que situado em município diverso, não caracteriza, por si só, recusa de tratamento, ausente demonstração de inadequação ou insuficiência das alternativas disponibilizadas. Presente o interesse processual, pois, embora a cirurgia não tenha sido negada, houve resistência da operadora ao custeio dos materiais indicados pelo médico assistente, bem como menção, na contestação, à resistência ao método adotado, instaurando controvérsia concreta acerca da extensão da cobertura contratual. Danos morais não configurados. A recusa parcial não se mostrou arbitrária ou desprovida de fundamento, mas amparada em divergência técnica posteriormente examinada pela prova pericial, sem demonstração de agravamento do quadro clínico, interrupção do tratamento, exposição a risco concreto ou situação excepcional. Mantida a sucumbência recíproca. IV. DISPOSITIVO NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS." (voto Nº 51662).

Dispositivo

NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS." (voto Nº 51662).

Inteiro teor

Inteiro teor ainda não coletado. Veja em “Ver no tribunal”.

Órgão julgador e gabinete