Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE FECHADA DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. INTERNAÇÃO EM REGIME MULTIDISCIPLINAR. INDICAÇÃO MÉDICA. REDE CREDENCIADA INAPTA. ESTABELECIMENTOS INDICADOS PELA OPERADORA ESTRUTURALMENTE INADEQUADOS. CUSTEIO EM HOSPITAL ESPECIALIZADO NÃO CREDENCIADO. OBRIGAÇÃO RECONHECIDA. TUTELA ESPECÍFICA. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1 - O recurso. Agravo de instrumento interposto pela Fundação Chesf de Assistência e Seguridade Social (FACHESF) contra decisão que readequou a liminar anteriormente deferida para determinar o custeio da internação do agravado no Hospital da Obesidade Ltda., em Camaçari/BA, pelo período de 160 dias ou até atingir IMC de 30 kg/m², com manutenção mensal, após constatar que os estabelecimentos credenciados sucessivamente indicados pela operadora eram inadequados para o tratamento multidisciplinar prescrito. 2 - Fato relevante. O agravado, portador de obesidade mórbida grau III (IMC de 41,38 kg/m²) com comorbidades associadas e contraindicação cirúrgica, possui prescrição médica para internação em unidade especializada com equipe multidisciplinar disponível 24 horas. Ao longo do processo, a operadora indicou três estabelecimentos distintos — São Pedro Spa-Médico (Sorocaba/SP), Clínica Geriátrica Santo Antônio e Clínica Florence (Salvador/BA) —, nenhum deles tendo demonstrado capacidade de oferecer o tratamento prescrito. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3 - Há três questões em discussão: (i) saber se a Clínica Florence cumpriu adequadamente a obrigação liminar e se a conduta posterior do agravado configura comportamento contraditório vedado pela boa-fé processual; (ii) saber se a ausência de rede credenciada apta ao tratamento prescrito autoriza o custeio em estabelecimento não credenciado; e (iii) saber se a determinação judicial de internação em estabelecimento específico configura indevida ingerência nos limites da gestão do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 4 - A decisão agravada não se fundou em preferência subjetiva do beneficiário, mas em análise concreta das deficiências do atendimento prestado pela Clínica Florence. Após diligência judicial, o juízo de origem constatou que a documentação clínica produzida pela unidade era insuficiente: o relatório de alta foi subscrito por apenas dois profissionais, sem evolução diária do paciente, sem registro de sessões com psicólogo e psiquiatra, sem descrição de protocolo terapêutico individualizado e sem fornecimento de prontuário ao paciente. O CNAE principal do estabelecimento (código 8711-5/01 — atividades de clínicas e residências geriátricas) reforça que sua especialidade primária não é o tratamento da obesidade em regime de internação. 5 - A avaliação inicial favorável prestada pelo agravado foi formulada no início da internação, antes de experimentar integralmente o atendimento oferecido, e não configura o comportamento contraditório alegado. O posterior agravamento do estado emocional do paciente, com desencadeamento de crises de pânico atestado por relatório psiquiátrico, afasta a aparência de cumprimento válido da liminar. 6 - A cobertura deve ser prestada prioritariamente pela rede credenciada da operadora, sendo o custeio em estabelecimento não credenciado medida excepcional, condicionada à ausência de prestador habilitado na rede conveniada. No caso concreto, essa situação excepcional está configurada: a operadora indicou três estabelecimentos distintos e nenhum deles demonstrou capacidade de oferecer o tratamento multidisciplinar intensivo em regime de internação prescrito. A agravante não comprovou a existência de outro prestador credenciado apto ao tratamento, limitando-se a defender genericamente a adequação da Clínica Florence. 7 - O STJ fixou que, havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida por internação em clínica especializada, não cabe à operadora negar a cobertura, sendo a restrição ao custeio circunscrita apenas aos tratamentos de cunho estético ou rejuvenescedor. Essa hipótese não se configura no caso concreto. 8 - Quando a operadora reiteradamente indica estabelecimentos inadequados e o beneficiário identifica, de forma fundamentada, unidade com a especialização exigida, a determinação judicial de que o tratamento seja prestado naquele estabelecimento não configura indevida ingerência na gestão do plano, mas exercício do poder jurisdicional para assegurar o cumprimento efetivo da tutela deferida, em aplicação do princípio da tutela específica da obrigação de fazer (CPC, art. 497). O Hospital da Obesidade Ltda. possui registro no CNES e certificação do CREMEB como hospital especializado para o tratamento da obesidade, estando seus procedimentos inseridos no rol da ANS. 9 - Os procedimentos de cunho meramente estético estão excluídos do custeio obrigatório, restringindo-se a cobertura ao tratamento clínico multidisciplinar da obesidade e de suas comorbidades, conforme prescrição médica. IV. DISPOSITIVO 10 - Recurso a que se nega provimento.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo integralmente a decisão agravada, com a ressalva de que os procedimentos de cunho meramente estético estão excluídos do custeio obrigatório
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4ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.