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TJSP · Acórdão
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TAVI FUNDADA EM CRITÉRIO ETÁRIO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT Nº 143). PRAZO DE CUMPRIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO INTEGRAL DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI, TUSS 30912296), COM PRÓTESE KIT SAPIEN 3 ULTRA RESILIA 26MM, EM FAVOR DE BENEFICIÁRIO DE 69 ANOS, PORTADOR DE ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA (NYHA III) E RISCO CIRÚRGICO PROIBITIVO (STS 8,14%; EUROSCORE I 19,2%), SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. A OPERADORA NEGARA O PROCEDIMENTO POR O AUTOR NÃO ATINGIR A IDADE MÍNIMA DE 75 ANOS EXIGIDA PELA DUT Nº 143 DA ANS, FIXANDO A DECISÃO AGRAVADA PRAZO DE 48 HORAS PARA CUMPRIMENTO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SE A DECISÃO AGRAVADA É NULA POR INOBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS CUMULATIVOS DA ADI 7.265/DF E POR AUSÊNCIA DE PRÉVIA REMESSA DOS AUTOS AO NATJUS; E (II) SE O PRAZO DE 48 HORAS FIXADO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER É EXÍGUO E DESPROPORCIONAL. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES SUBMETE-SE À LEI Nº 9.656/98, À REGULAMENTAÇÃO DA ANS E, SUBSIDIARIAMENTE, AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, DADA SUA NATUREZA CONSUMERISTA (SÚMULA 608/STJ). 4. OS CRITÉRIOS FIXADOS PELA ADI 7.265/DF E O DEVER DE CONSULTA AO NATJUS APLICAM-SE EXCLUSIVAMENTE À HIPÓTESE DE IMPOSIÇÃO JUDICIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. NO CASO, O TAVI JÁ INTEGRA O ROL, COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PRÓPRIA (DUT Nº 143), DE MODO QUE A CONTROVÉRSIA NÃO VERSA SOBRE A INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL, MAS SOBRE A EXTENSÃO DE CRITÉRIO ETÁRIO ESTANQUE DA PRÓPRIA DIRETRIZ EM FACE DE INDICAÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA E URGENTE — HIPÓTESE ESTRANHA AO PRECEDENTE VINCULANTE INVOCADO. 5. AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO POSSUEM CARÁTER MERAMENTE ORGANIZADOR E NÃO PODEM SE SOBREPOR À PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA E À CONDIÇÃO CLÍNICA INDIVIDUAL DO PACIENTE, SOB PENA DE VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, CONFORME ENTENDIMENTO JÁ CONSOLIDADO POR ESTA CORTE. 6. QUANTO AO PRAZO, A MESMA URGÊNCIA MÉDICA QUE JUSTIFICOU A CONCESSÃO DA TUTELA — RISCO DE MORTALIDADE ENTRE 25% E 50% EM DOZE MESES SEM A CORREÇÃO VALVAR — IMPÕE PRAZO DE CUMPRIMENTO IGUALMENTE EXÍGUO, SOB PENA DE ESVAZIAMENTO DA PROTEÇÃO JURISDICIONAL. A ALEGADA INVIABILIDADE PRÁTICA É RELATIVIZADA PELA DEMORA DE QUASE UM MÊS DA PRÓPRIA OPERADORA PARA RESPONDER, NA ESFERA ADMINISTRATIVA, À SOLICITAÇÃO DO PROCEDIMENTO. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. RECURSO DESPROVIDO. 8. TESE DE JULGAMENTO: NÃO SE APLICAM OS REQUISITOS DA ADI 7.265/DF NEM O DEVER DE CONSULTA AO NATJUS QUANDO O PROCEDIMENTO JÁ CONSTA DO ROL DA ANS E A CONTROVÉRSIA VERSA SOBRE A EXTENSÃO DE CRITÉRIO ETÁRIO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO EM FACE DE INDICAÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA; A URGÊNCIA CLÍNICA QUE JUSTIFICA A TUTELA DE URGÊNCIA AUTORIZA A FIXAÇÃO DE PRAZO EXÍGUO PARA SEU CUMPRIMENTO.
decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento
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