Abrindo a decisão
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STJ · Acórdão
DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA AO PROCEDIMENTO CIRURGICO. INTERPRETAÇÃO A CONTRARIO SENSU. PRÓ CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve sentença condenando a operadora ao reembolso de despesas médicas, nos limites contratuais, em razão de negativa de cobertura para artroplastia total de quadril. 2. A operadora alegou que o procedimento indicado não estava coberto, conforme decisão de sua Junta Médica, e que o reembolso de despesas fora da rede credenciada só seria devido em casos excepcionais. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 4. A questão também envolve a interpretação das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à abusividade de cláusulas que limitam a cobertura de tratamentos indicados por médicos. III. Razões de decidir 5. O Tribunal de origem interpretou o contrato em favor do consumidor, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. 6. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada, sendo descabida a negativa de cobertura quando há expressa indicação médica. 7. A recomendação médica para a realização dos procedimentos e utilização dos materiais é de ordem médica, e cabe ao profissional de saúde a orientação terapêutica, não podendo a operadora substituir o técnico responsável. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido.
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Decisões da base.
Os mais citados pelas decisões com a tese provável "plano de saúde: reembolso fora da rede credenciada", sem os processuais de rotina. Ver a lista completa
Terceira Turma · STJ · presidente: Daniela Rodrigues Teixeira
Composição: Daniela Rodrigues Teixeira (presidente); Fátima Nancy Andrighi; Humberto Eustáquio Soares Martins; Paulo Dias de Moura Ribeiro; Ricardo Villas Bôas Cueva.
Secretaria: Coordenadoria de Julgamento da Terceira Turma
INSCRIÇÕES – SUSTENTAÇÃO ORAL/PREFERÊNCIAS (em processos pautados para a sessão presencial) • A solicitação de sustentação oral ou de preferência poderá ser realizada por meio do formulário de inscrição disponível no portal do STJ (www.stj.jus.br), no menu “Advogado” → “Sustentação Oral”, pelos telefones (61) 3319-9155 / 9154 / 9157, ou diretamente na Coordenadoria de Julgamento Colegiado da Terceira Turma, até às 10h do dia da sessão de julgamento. • O pedido de preferência e de sustentação oral também poderá ser feito presencialmente na Sala de Sessões, até às 13h50 no dia da sessão de julgamento. • Para as manifestações (sustentação oral ou pedido de preferência) que forem ocorrer por videoconferência, o pedido deverá ser feito, pela internet, até 24h antes do horário do início da sessão. O link de acesso à sessão (via Zoom) será enviado ao e-mail fornecido na solicitação. • Atendimento preferencial, nas sessões presenciais, para advogado com deficiência (IN 19/2019).
Os memoriais devem ser encaminhados diretamente aos e-mails dos gabinetes dos ministros integrantes da 3ª Turma. INSCRIÇÕES – SUSTENTAÇÃO ORAL/PREFERÊNCIAS (em processos pautados para a sessão presencial)
Gabinete da Ministra Daniela Teixeira · Advocacia (terço OAB/MP): Advogada (DF); vaga do Min. Felix Fischer
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Gabinete ligado pelo tribunal e pelo nome do magistrado: o nome igual (sem acento) ou, se não houver, as palavras na mesma ordem e o mesmo último sobrenome. Se mais de um magistrado servir, o contato não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.